各市州、县市区人民政府，省政府各厅委、各直属机构：

《湖南省防治慢性病中长期规划（2018-2025年）》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

湖南省人民政府办公厅

2018年6月6日

（此件主动公开）

湖南省防治慢性病中长期规划

（2018—2025年）

为加强慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康，根据《中共湖南省委湖南省人民政府关于印发〈湖南省贯彻落实〈“健康中国2030”规划纲要〉实施方案〉的通知》（湘发〔2017〕6号）和《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（国办发〔2017〕12号），结合我省实际，制定本规划。本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我省居民健康的一类疾病。

一、总体要求

（一）指导思想。全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为推进健康湖南建设奠定坚实基础。

（二）基本原则。

坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。

坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。

坚持预防为主。大力开展健康知识普及，加强人群行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。

坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升慢性病防治水平。

（三）规划目标。到2020年，各级政府对慢性病防治的认识显著提升，各地慢性病防控环境明显改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。

湖南省慢性病防治中长期规划（2018—2025年）主要指标

备注：我省基线数据来源于“十二五”期间各专项调查或参照国家基线数据确定。

二、策略与措施

（一）突出慢性病防治重点举措。

1.完善监测评估体系。健全和完善死因、心脑血管事件、慢阻肺、肿瘤、慢性病与营养等慢性病防控相关基础信息监测报告机制和评估体系，统筹规划并实施重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素监测，定期发布慢性病监测相关信息。以市州为单位，厘清辖区内主要慢性病分布状况、影响因素和疾病负担及其变化趋势。运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握主要慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，科学制定慢性病防治政策与策略。开展慢性病及相关危险因素健康干预，加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的纵向报告和横向交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。

2.促进慢性病早期发现。全面落实医疗机构35岁以上人群首诊测血压制度，对发现的高血压患者及高危人群，及时提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院全面履行基本公共卫生服务职责，提供血糖、血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定、大便隐血检测和老年人记忆体检等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的疾病筛检技术列为公共卫生措施。在高发地区和高危人群中逐步开展上消化道癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌等有成熟筛查技术的癌症早诊早治工作。加强健康体检规范化管理，健全学生健康体检制度，推广老年人健康体检，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查。将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容。鼓励机关、企事业单位、社区、基层医疗卫生机构和大型公共场所设立自助式健康检测点，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等。

3.开展人群健康干预。依托专业公共卫生机构和医疗机构，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。

4.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，推进医联体建设，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

5.开展慢性病防治全民健康教育。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行等活动，建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门组织专家编制通俗易懂的健康宣讲材料，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识。把慢性病防治知识作为学校健康教育的重要内容，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现预防工作的关口前移。

6.推广健康生活方式。大力实施全民健身计划，鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、万步健步走等活动，逐步在其他人群中全面推广。推进全民健康生活方式行动，广泛开展“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）等专项行动，开展健康知识讲座和竞赛等活动，开发推广健康适宜技术和支持工具，增强群众维护和促进自身健康的能力。依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。

7.推动慢性病综合防控示范区创新发展。继续推进慢性病综合防控示范区建设，紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动区域慢性病防治管理水平整体提升。

（二）完善慢性病防治管理体系。

1.建立联合防控机制。各地要将慢性病防治工作与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，将慢性病防控融入有关政策，统筹各方资源，加大政策保障，构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系。

2.健全防治服务网络。构建疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的防治结合工作机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。发挥省疾病预防控制中心、省直有关医疗机构在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。在条件成熟地区依托现有资源建设心血管病、癌症等慢性病区域中心，承担对辖区内相关慢性病防治的技术指导。推进胸痛中心、卒中中心建设，构建覆盖全省、规范高效的急性心脑血管疾病救治网络，降低致死、致残率。发挥中医药在慢性病防治中的作用，建立中医专科专病防治体系。促进医养结合发展，推进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合，支持有条件的养老机构设置医疗机构。

3.提升防治服务水平。各地二级以上医院配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。提高基层医疗卫生机构公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。注重健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复、营养、中医药、体育和健身指导等人才的培养。完善绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，人员收入分配重点向关键岗位、业务骨干和取得突出成绩的人才倾斜。

4.推动健康服务业发展。鼓励、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构、商业保险机构、互联网企业、社会组织等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。探索通过政府购买服务等方式，建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道。探索慢性病健康管理服务信息化模式，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。

（三）构建慢性病防治支持环境。

1.建立健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治。整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量，健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟执法力度。积极创建无烟环境，禁止公共场所吸烟，开展无烟党政机关、无烟医院、无烟学校、无烟企业等创建活动，发挥领导干部带头作用。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。开展健康家庭、健康社区、健康单位、健康餐厅（酒店）、健康小屋、健康一条街等健康环境建设。

2.完善政策环境。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。保障药品生产供应，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。

3.增强科技支撑。建立慢性病防治相关信息互联互通机制。整合高血压病、糖尿病、肿瘤、重性精神疾病、妇幼健康等监测管理信息平台，实现基本公共卫生服务、疾病预防控制、妇幼健康等信息的互联互通，提高居民健康管理效率。统筹慢性病防治科研，推进相关科研项目实施。加强临床医学研究中心和协同创新网络建设，完善慢性病防治研究体系。鼓励精准医疗、“互联网+”健康医疗、大数据等关键技术应用，支持新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。弘扬中医药特色，针对中医药独具优势的慢性病病种形成健康干预方案并普及应用。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。开展慢性病社会因素与疾病负担研究，探索慢性病防控有效路径。在专业人才培养培训、信息沟通及共享、防治技术交流与合作、能力建设等方面积极参与国际国内慢性病防治交流与合作。

三、保障措施

（一）强化组织领导。各地要将慢性病防治作为健康湖南建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，列入本地重要民生工程，纳入政府经济社会发展规划，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，确定工作目标和考核指标，加大专项经费投入力度，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。

（二）落实部门责任。相关部门要将加强部门联动，按照职责分工落实规划重点工作任务，形成整体合力，保证规划重点任务的完成。卫生计生部门要牵头制订区域慢性病防治规划并适时进行动态调整。发展改革部门要将慢性病防治纳入国民经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要将慢性病防治经费列入当地财政年度预算，按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。宣传、教育、科技、经信、民政、住房城乡建设、环境保护、农业、商务、新闻出版广电、体育、安全生产监管、食品药品监管、中医药等部门要认真履行职责，协调一致推进慢性病防治工作。

（三）营造良好氛围。各地各有关部门要广泛宣传党中央、国务院和省委、省政府关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

四、督导与评估

各级人民政府要强化规划实施监督和评价，建立本级规划和资源配置监督评价机制，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，组织开展实施进度和效果评价，及时发现问题，研究解决对策，推动各项规划目标任务落实。相关部门要各负其责，掌握工作进展，定期交流信息，督促各项工作落到实处。2020年，对规划实施情况进行中期考核和评估；2025年，组织对规划实施的终期评估。