岳县医保发〔2021〕3号
岳阳县医疗保障局
关于印发《2021年岳阳县医疗保障工作要点》的通知
机关各股室、各二级机构：
现将《2021年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真组织实施。
岳阳县医疗保障局
2021年3月5日
2021年岳阳县医疗保障工作要点
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委县政府和上级行业主管部门的决策部署，坚持以人民为中心的发展思想和保基本、可持续、全覆盖的工作总基调，树立“为医保立形象、给医保人争荣耀、让医保对象享尊严”的医保理念，努力推进我县医疗保障事业全面发展。
一、立足要点有常规
1.管理更规范。
用党务定基调。坚持党建引领。严守党的政治纪律和政治规矩；严明党建主体责任，落实“三会一课”、主题党日、规范党员量化积分管理和积极份子的培养与发展，抓实基层党支部“五化”建设；严肃党内政治生活，民主评议党员、组织生活会、双述双评等基本制度。加强廉洁建设。履行“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神和省委九项规定、市委九项规定，驰而不息纠“四风”、转作风、正行风。落实谈心谈话制度，深入开展廉政主题警示教育活动和医保清风行动，落实医保行业规范。落实意识形态责任。坚决贯彻中央、省委、市委、县委关于意识形态工作决策部署的指示精神，强化党委意识形态工作领导，加强党组中心组集中学习，高度重视网络舆情和网络安全工作。
用政务强基础。强化机关管理。加强制度建设，完善股室职能职责，用制度管人，进一步规范事务；加强责任意识和执行力的培养，确保政令畅通；加强人与事的管理，提升机关效能，建设积极向上的文明单位。推行互联网+政务。按照政务服务要求，积极对接政务平台，加强数据传输，提高数据共享利用率，提升办公动化能力。完善政府官网医保子网，主动公开医保政策和信息，推进服务事项网上办理，接受社会监督，提升群众满意度，让政务权力始终在阳光下运行。强化医保法制建设。加强法制教育培训，深入开展法律法规学习；建立健全重大案件集体讨论决定制度；严格推进行政执法公示、行政执法全过程纪录、重大执法决定法制审核等“三项制度”，推进规范执法文明执法。
用业务保基本。加强经办管理。统一经办程序，规范经办事务，确保流程简单办事高效落实政策精准。加强信息管理。建立信息变更台帐，完善审核程序，确保数据真实科学。 建立县域全员户籍人数及域外常住县域人口信息台帐，精准标识人员类别，及时准确报送相关报表，确保不同类别的参保对象医保结算精准。加强财务管理。科学预算，严格支出，坚守财经纪律，明晰财务管理，确保基金及机关财务运行良好。加强素质管理。从行业能力着手，组织开展岗位练兵活动，强化政策法规、协议管理和基金监管业务能力的培养。以比促练、以练促用，培养一批业务精、技能强、能力优的业务骨干。
2.保障更全面。全面落实医疗保障全覆盖，依托市级统筹，进一步优化城镇职工、城乡居民和灵活就业人员医疗保障待遇。
保证基础待遇。全面落实3个目录、统一医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额，确保基本医疗、生育医疗、医疗救助等基础待遇全面落实，确保落实待遇不走样、不漏项、有提升；
强化新增待遇。加强与保险公司的合作与协调，全面落实居民和职工大病保险、意外伤害保险及其补充保险，积极探索异地结算业务经办。
落实重点待遇。加强普门、两病、特门管理，资金实行总量包干，单独核算，滚动使用。
3.基金更安全。把维护医保基金安全作为首要的政治任务，加强审核、监管和稽核，实现“事前提示、事中预警和事后处置”。
严把审核审批关，让不能骗的管理机制更有效。完善职能职责，建立经办机构和业务股室完整的内控制度，按制度办事，减少工作灵活性，杜绝人情报销、人为提高报销标准。加强工作人员业务培训，加强行风纪律教育，从源头抓起，确保审核审批严谨，杜绝存在侥幸心理的多报帐、报假帐行为。
落实监控监管责，让不想骗的负面代价更沉重。建立完善的基金监管制度，规范完备的内审和监管运转流程。医疗机构和零散报账均实行初审、预审、监审、总审和分管领导把关、总负责人审定的审批流程；特门审批和医疗救助均由乡镇初审再按相关程序办理。对在监管过程中发现的违规行为实行放大比例拒付、交由执法部门严肃查处。
树牢稽查稽核威，让不敢骗的强大威摄更有力。按照稽核操作规程，深入开展“两类机构”专项治理，继续开展“医保清风”专项行动。综合运用自查自纠、明察暗访、随机抽查、审核监审、系统数据分析、信息平台等各种监督手段深入查找违约违规违法问题线索，严肃案件查办，重大问题线索实行“一案三查”同步移交相关部门处理。在全县营造良好的不想骗、不能骗、不敢骗的打击欺诈骗保氛围，让“医保清风”行动深入人心。
4.服务更优质。
强化窗口服务。落实“马上办、网上办、就近办、一次办”服务要求，以便民为第一原则，办理医保卡、医保结算、政策咨询等。实现县域内居民医保、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗ロ办理、一单制结算”。
强化对象服务。全面推行便民措施，积极落实医疗保障惠民利民便民十条措施，做实对特殊困难对象（城乡特困供养、低保和建档立卡贫困人口以外）的院外医疗救助，做牢“两病”和特门人员的管理和服务基础，做准全民参保对象的宣传引导，做全相关对象的家庭医生签约与服务。
强化定点服务。简化程序，优化对账、结算方式，缩短结算支付周期，推动形成定点医药机构与医保经办机构密切配合、相互支持、有效沟通的良好格局，共同为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。
二、确保重点有中心
1.乡村振兴。在帮扶队伍上用情，继续选派优秀人员担任第一书记，组建全局领导参与的帮扶队伍；在帮扶措施上用力，从“就业、产业、基业”上着力，围绕乡村振兴总体方案，确保帮扶工作处于全县前列；在帮扶过程上用心，做好规定动作，做实自选动作。
2.疫情防控。加强对医疗机构防控工作的支持。全面落实医疗救治、核酸检测费用保障，在资金预付上做到“两个确保”“三个随时”；加强对医保防控基金的监管。充分利用有效的医保监管手段，确保有限的防控医保金有效使用；加强机关防控常态化。落实省市县防控指令，建立疫情救治保障“日报告”“零报告”和领导带班、值班制，开通绿色通道，确保疫情期间群众办事方便快捷。
3.文明创建。加强志愿服务，组建志愿服务队，定期开展政策宣传、扶贫帮困、义务献血等公益志愿服务活动；丰富文体活动，依托“我们的节日”主题活动和党日活动，开展各具特色的团体活动；开展“文明股室”“文明家庭”评比活动，形成爱单位爱家庭注重文明之风的良好氛围。为全国文明县城创建做出贡献。
4.综合治理。积极开展社会综合治理和普法宣传，开展禁毒扫黑教育，参与综治民调，落实网格化管理，提高安全生产意识，提升执法能力和水平，争创法治政府、社会治理和信访“三无”先进单位。
三、注重亮点有提升
1.加强基金征缴。
城乡居民医保基金征缴方面。理顺征缴机制，完善征缴信息系统，发挥税务主体职能，深入宣传发动，让政策透明，使征缴主动，实现从“要我交”到“我要交”的转变。做到应保尽保，将城乡居民参保率稳定在95%以上。
城镇职工医保基金征缴方面。全面规范征缴基数，基数稽核全覆盖，努力扩面挖潜，确保应保尽保，应收尽收，不漏单位不漏人。
灵活就业人员医保基金征缴方面。全面启动灵活就业人员基本医疗保险，2月份出台方案并全面实施。
2.持续“清风”行动。
坚持问题导向。综合运用线索处置、工作检查、明察暗访、随机抽查、民意调查等各种监督检查手段，深入查找违约违规违法问题线索，及时开展核查和处理，重大问题线索同步移交相关部门处理。
建立长效机制。把解决医保领域当前问题与长远问题，显性问题与隐性问题，个性问题与共性问题，治标问题与治本问题结合起来，建立维护医保基金安全的长效机制。
3.完善经办管理。
加强事务中心经办服务。一是优化经办流程。通过整合服务环节、规范受理窗口、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。二是完善办事指南。逐项明确所有政务服务事项设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节。
加强保险公司经办服务。一是强化政策宣传。广泛宣传各项外包医保业务和工作流程，确保政策家喻户晓、深入人心。二是强化监督和考核。加强医保部门和保险公司信息系统的衔接和协作，保险公司定期公布查勘理赔相关情况，建立以服务水平、理赔效率和参保人满意度为核心的考核评价机制。三是规范办事流程。减少办事环节，缩短办结时限，创新工作方法，提升工作效能。
加强银信部门经办服务。加强与银行联系，做好财务系统衔接，及时对帐，加快拨款进度，创新经办方式，确保所有划帐第一时间到达群众帐户。督促银行优化服务，确保群众办事简便、高效、精准，让办事群众少跑路。
4.加强绩效管理。争创市级绩效管理荣誉。加强与上级主管部门对接，出色完成医保业务工作，落实行业考核。争创县级绩效考核优胜单位。全面完成基础指标和重点指标，落实本职工作和中心工作。全面争创单项先进。党的建设与班子建设、两个责任落实、民生实事、文明创建、乡村振兴、法治政府建设、社会治理与信访工作等八个方面要主动作为。加强定点医药机构、机关股室和二级机构管理，明确考核指标，细化考核分值，妥善运用考核结果，确保公正公平。全面建立激励机制，综合运用考核成果，对绩效考核效果好的团队和个人给予表彰奖励。
四.化解难点有担当
1.政策宣传。拓展宣传渠道，丰富宣传方式，运用纸质宣传册、新媒体、宣传车、小视频等多种平台开展医保政策宣传，确保政策家喻户晓。
2.大病保险。加强政策宣传，简化办事程序，强化事后监管，确保群众政策应知尽知，待遇应享尽享。
3.门诊统筹。有效实施门诊统筹政策，规范门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准、待遇标准和结算办法；保障特殊门诊待遇政策，提高城乡居民门诊医疗保障水平；从细落实高血压、糖尿病“两病”保障，切实规范“两病”管理，建立基础台账，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准。
4.价格与采购。全力落实国家“4+7”扩围、谈判药落地工作，狠抓医疗机构报量、带量采购药品使用监测、基金预付拨付工作。认真做好低值医用耗材和检验试剂带量采购工作，全面完成采购任
岳阳县医疗保障办公室
2021年3月5日