| YYDR-2016-01001 |
岳县政办发〔2016〕1号
岳阳县人民政府办公室
关于印发《岳阳县农村五保对象住院基本
医疗保障实施办法（试行）》的通知
各镇、乡人民政府，县直及驻县各有关单位：
《岳阳县农村五保对象住院基本医疗保障实施办法（试行）》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
岳阳县人民政府办公室
2016-4-12
抄 送：县委各部门，县人武部，县人大常委会办公室，县政协
办公室，县人民法院，县检察院。
岳阳县人民政府办公室 2016-4-12印发
岳阳县农村五保对象住院基本医疗保障
实施办法（试行）
第一章 总则
第一条 为进一步规范和完善我县农村五保对象住院基本医疗保障制度，更大限度地保障农村五保对象的基本医疗需求，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《农村五保供养工作条例》（国务院令第456号）、《湖南省实施<农村五保供养工作条例>办法》(省政府令第216号），及《湖南省卫生厅湖南省民政厅湖南省财政厅关于实施新型农村合作医疗中加强农村五保户低保户基本医疗保障的意见》（湘卫合医发〔2007〕3号）、《湖南省卫生厅湖南省民政厅湖南省财政厅关于进一步加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（湘卫合医发〔2010〕10号）、《湖南省卫生和计划生育委员会湖南省财政厅关于做好2015-新型农村合作医疗工作的通知》(湘卫合管发〔2015〕3号)等法规、规章及相关政策规定，结合我县实际，制订本办法。
第二条 本办法所称农村五保对象是指依法由民政部门审批认定发给《农村五保供养证书》的农村村民。
第三条 农村五保对象住院基本医疗保障工作坚持政府领导、民政主管、部门协作、乡村实施、社会参与的原则。
第二章 资金筹集、使用与拨付
第四条 农村五保对象住院基本医疗实行新型农村合作医疗（简称新农合）与农村医疗救助相结合的综合保障，其新农合参合筹资个人部分由县民政局在农村医疗救助基金中全额代缴。
第五条 农村五保对象在县内定点医疗机构住院基本医疗补偿不设起付线，可报费用（新农合基本药品目录、基本诊疗项目、基本医疗服务设施标准范围内发生的医药费用）的90%由新农合给予补尝，余下10%部分由县民政局从农村医疗救助资金中给予救助。农村五保对象新农合家庭账户、-度住院基本医疗补偿封顶线与普通参合农民相同。
农村五保对象在县外医疗机构住院医疗的按普通参合农民住院基本医疗补偿政策执行。
第六条 农村五保对象的新农合补偿基金实行“专款专用、封闭运行、预付包干、超支不补、结余留用”，结余部分用于农村五保对象的医疗救助，任何单位和个人不得挪作他用。
第七条 农村五保对象住院基本医疗补偿按该乡镇农村五保对象的人数核定，实行-度总额包干，以2013-2015-的农村五保对象住院医疗费用-人均支出加权数（其中各乡镇农村五保对象住院医疗费用-人均支出数占70%，全县农村五保对象住院医疗费用-人均支出数占30%）增加5%核算到乡镇。
农村五保对象住院基本医疗补偿由新农合基金承担90%，农村医疗救助基金承担10%。
农村五保对象住院基本医疗新农合补偿资金按季度核算到各乡镇，-度实行总核算。总额包干结余部分的50%由县合管局拨付到乡镇人民政府指定的本乡镇卫生院专项账户。
农村五保对象医疗救助资金按半-度拨付到乡镇财政所专项账户，上半-拨付50%，下半-拨付50%，由乡镇财政所专项账户支付到各医疗机构。-终核算，农村五保对象住院基本医疗补偿超过包干总额的，超过部分由乡镇人民政府负责向医疗机构支付，愈期一个-未支付的，由县财政在乡镇预算经费中代扣代付到各医疗机构。
第三章 住院申报及补偿流程
第八条 鼓励和提倡农村五保对象就近就医，在乡镇卫生院住院治疗的，持本人身份证、合作医疗卡、五保户证、2张一寸照片和住院通知单到所在乡镇民政所核实身份，填写《岳阳县农村五保对象住院治疗审批表》（附件1），经村委会、乡镇人民政府签字盖章后方可享受减免优惠政策。
农村五保对象确需转县级医疗机构住院的，须提供所在乡镇卫生院、民政所和乡镇人民政府签具意见的《岳阳县农村五保对象住院治疗转诊审批表》（附件2），方可享受减免优惠政策；直接到县级医院住院的危、急、重症患者，收治医院在入院后24小时内报告乡镇人民政府，按前款规定办理农村五保对象住院治疗审批手续，方可享受减免优惠政策。
农村五保对象转县外医疗机构住院的，按前款规定填写《岳阳县农村五保对象住院治疗转诊审批表》，办理农村五保对象转院治疗审批手续后，按新农合普通参合农民的住院医疗流程执行。
农村五保对象在县内医疗机构住院治疗的，出院时医疗机构必须与病人结算住院费用，并由本人或家属在补偿单上签名，病人或其家属未签字认可和补偿资料收集不齐的，所产生的医疗费用县合管局和乡镇财政所不得拨付补偿资金。
第九条 县内医疗机构结算后必须留存患者身份证和五保户证复印件、身份认定书、费用审批表、住院审批表或转诊审批单、疾病诊断书、住院发票（收据）、费用总清单、新农合补偿表原件，按季度交县合管局审核后，由县合管局拨付新农合补偿资金。农村五保对象医疗救助资金由乡镇财政所凭县合管局与医疗机构新农合补偿结算单按半-度向医疗机构拨付。
农村五保对象在县外医疗机构住院治疗的，新农合的补偿费用按新农合普通参合农民的补偿流程报账（在县外即报医疗机构住院的到住院医疗机构兑付，在县外非即报医疗机构住院的到县政府政务服务中心新农合窗口兑付），其补偿费用在-底抵扣相应乡镇的总额包干额度。
第四章 保障措施
第十条 农村五保对象生活不能自理住院医疗无陪护人员的，必须由相关单位或组织安排陪护人员，未安排陪护人员的，定点医疗机构不得收治，也不得享受减免优惠政策。
第十一条 农村五保对象住院医疗转诊实行逐级转诊制，逐级办理转诊审批手续，否则不能享受减免优惠政策。
第十二条 定点医疗机构要按照新农合服务协议严格执行医院分级定价机制，规范收费项目，真实及时录入数据。对超过控制费用标准的，必须由所在医疗机构向县合管局办理农村五保对象住院医疗增费手续。擅自变换收费项目的一律不予报账；
要根据《岳阳县农村五保对象住院治疗审批表》和《岳阳县农村五保对象住院治疗转诊审批表》查实住院医疗农村五保对象的真实身份，实行实名制住院医疗。对因未查实农村五保对象身份，造成基金损失的，由定点医疗机构承担；
要对农村五保对象提供优质、价廉、便捷的医疗服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，尽可能降低次均住院医疗费用。严禁挂床住院、降低入院标准住院或故意延长住院时间、小病大养、过度医疗、乱检查、乱收费、滥用药，否则，由该医疗机构承担该农村五保对象住院期间的一切医疗费用；
要按季度对农村五保对象住院基本医疗补偿情况进行公示。
第十三条 建立农村五保对象住院率考核机制。卫计和民政部门将农村五保对象住院率和次均费用作为各乡镇农合和民政救助工作的-终考核指标，与评先评优挂钩，与救助资金的安排挂钩。
第十四条 建立农村五保对象住院督查审核机制。农村五保对象住院必须24小时在院，乡镇人民政府要协调县合管局、社会救助局等单位不定期专项督查，督查不在床（包括晚上）的不予报账。
第十五条 乡镇人民政府要加强农村五保对象住院基本医疗保障工作的领导，安排一名副职主管，组织专人专账管理好农村五保对象的住院基本医疗保障资金，做到依法依规审批审核；
要建立和健全农村五保对象的住院基本医疗保障工作相关制度，落实村组相关责任；
要积极宣传引导社会力量参与做好农村五保对象的住院基本医疗保障工作；
要确保农村五保对象“应保尽保，应医尽医”，无正当理由不得拒绝住院或转院，特别是对于五保精神病人，要按照“应收尽收、应治尽治、应管尽管、应保尽保”的要求，落实《湖南省精神卫生工作规划》精神，确保一方平安，社会稳定。
第十六条 县民政局要组织对各乡镇民政所及辖区内敬老院管理人员进行相关政策的宣传和指导，合理引导农村五保对象就近就医，完善申报和审核流程，督促依法依规办理相关审批审核手续；
负责每--底对下-度农村五保对象进行核实并提交县合管局办理参合手续，确保农村五保对象参合信息真实准确。
第十七条 县卫计局要不断完善农村医疗卫生服务体系，加强对定点医疗机构的监督管理，规范医疗服务行为，控制医疗费用，确保管理和补助到位。
第十八条 县财政局要监督农村五保对象医疗保障资金的筹集、拨付与使用，负责对超过总额包干资金的代扣代付。
第十九条 县审计局要对农村五保对象住院基本医疗保障资金的使用进行定期审计。
第二十条 县监察局要加强农村五保对象住院基本医疗保障工作的监察。
第五章 责任追究
第二十一条 农村五保对象违反本办法规定，有下列行为之一的，由乡镇人民政府责令其退回补偿资金，并予通报；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）为亲属及他人提供合作医疗卡和身份证明办理住院补偿，冒领和骗取补助资金的；
（二）达到出院指征而拒不出院的；
（三）小病大养拒不出院的；
第二十二条 农村五保对象住院基本医疗保障工作人员违反本办法规定，有下列行为之一的，除责令其本人追回基金损失外，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）不按规定程序审批，造成资金流失的；
（二）发现虚假住院未及时制止的；
（三）为虚假住院提供方便的；
（四）审核把关不严造成资金流失的；
（五）为医疗机构输送病人提供方便，收受红包礼金的；
（六）截留病人，造成社会影响的。
第二十三条 定点医疗机构及其工作人员违反本办法规定，有下列行为之一的，除追回基金损失外，由相关部门责令限期改正；逾期不改正的，取消定点医疗机构资格，并对直接负责的主管人员以及其他直接责任人员依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）收费不规范，变换收费项目及清单的；
（二）农村五保对象身份信息未核查属实的；
（三）伙同他人冒名顶替农村五保对象住院医疗的：
（四）降低住院标准或故意延长住院时间的；
（五）因管理松懈，导致住院不在院、过度医疗（乱检查、乱收费、滥用药）的；
（六）生活不能自理而无陪护人员收治住院的；
（七）截留病人，造成社会影响的。
第二十四条 本办法自发布之起施行。
相关政策解释：
1.2016-县外医疗机构住院及无责任方的意外伤害住院补偿政策。起付线：省级定点医疗机构：湘雅一医院2300元、湘雅二医院2200元、湘雅三医院1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、其他省级医院1500元；市级定点医疗机构1000元；县外非定点医疗机构的住院起付线为每次1500元。补助比例：省、市级定点医疗机构的住院可报费用起付线外的补助比例为55%，非定点医疗机构为40％。无责任方的意外伤害在省、市、县、乡（镇）定点医疗机构的住院可报费用起付线外的补偿比例分别为45％、45%、70%、70%，非定点医疗机构均为35%。
2.2016-住院补偿封顶线：每人每-累计补偿金额不超过20万元（即封顶线）；无责任方的意外伤害补偿金额每人每-累计不超过2万元。
3.2016-新农合家庭账户政策：家庭门诊账户按参合人口每人120元标准提取，家庭门诊帐户基金可以以家庭为单位或结转下-度使用，按实刷卡补偿，用完为止，严禁套现。
附件1
岳阳县农村五保对象住院治疗审批表
| 姓 名 |
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性别 |
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-龄 |
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相片 |
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| 家庭住址 |
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| 身份证 号码 |
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农合 卡号 |
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| 陪护人员姓名 |
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与住院人关系 |
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陪护人员 联系电话 |
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| 乡（镇）卫生院 初步诊断 |
单位（公章）
医师签名： - - |
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| 村委会 意见 |
单位（公章）
村主任签名： - - |
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| 乡（镇）民政所意见 |
单位（公章）
负责人签名： - - |
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| 乡（镇）人民政府审批意见 |
单位（公章）
负责人签名： - - |
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特别提示：凡无陪护人员的一律不得办理审批手续；凡达到出院指征拒不出院的，新农合一律不予补偿。
附件2
岳阳县农村五保对象住院治疗转诊审批表
| 姓 名 |
|
性别 |
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-龄 |
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相片 |
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| 家庭住址
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| 身份证 号码 |
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农合 卡号 |
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| 陪护人员 姓 名 |
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与住院人关系 |
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陪护人员 联系电话 |
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| 乡（镇）卫生院治疗经过、转诊理由 及拟转医院 |
医师签名： - - |
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| 转诊医院 审批意见 |
单位（公章）： 业务院长签名： - - |
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| 乡（镇）民政所 审查意见 |
单位（公章）： 负责人签字： - - |
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| 乡（镇）人民政府审批意见 |
单位（公章）： 负责人签字： - - |
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特别提示：凡无陪护人员的一律不得办理审批手续；凡达到出院指征拒不出院的，新农合一律不予补偿。