申请人：李**。

被申请人：岳阳县医疗保障局

申请人李**不服被申请人岳阳县医疗保障局（下称县医保局）作出的岳县医保行处［2020］8 号《行政处罚(处理)决定书》，于2022年02月28日向本府申请行政复议。本府受理后，依法进行了审理，现已复议终结。

申请人请求：一、请求确认岳县医保处字［2022］第3号《行政处理决定书》违法并予以撤销；二、请求责令被申请人退还或赔偿申请人履行原处理决定交纳的10万元。

申请人称：一、**村卫生室的行为不属于相关法律文件规定的骗保情形，被申请人定性本案为欺诈骗取医疗保障基金是违法事实认定和法律适用错误。（一）本案不是相关法律文件规定的骗保情形。（二）被申请人将法条“非定点医药机构”解释成非本县定点医药机构而定性骗保无法律依据，本案没有法律文件明确规定违法。本案法律上是定点医疗机构为定点零售药房提供刷卡记账服务， 而被申请人认为“为非本县定点医药机构提供刷卡记账服务”（见岳县医保立通字［2021］第19号《立案通知书》）属于骗取医疗保险基金, 适用《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》第4条第5项的“其他”兜底规定，是明显错误的，属于自行增加地域限制的解释，并无法律依据，被申请人也无权作出该解释。行政法规和省政府规章已经明确列举了骗保情形，本案均不符合，被申请人自行解释缺乏法律依据，本案不违反法律文件的明确规定。（三）本案不属于违规套刷。根据国家医保局、财政部印发的《关于做好2019年城乡居民基 本医疗保障工作的通知》（医保发［2019］30号）等文件的要求，实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡。因为城乡居民医保个人（家庭）账户直至2020年才取消，取消前城乡居民医保个人（家庭）账户金额可由居民自由支配用于购买医疗产 品或服务，所以本案消费者用于购买药品的行为不是违规套刷的行为。

二、被申请人将申请人列为当事人、要求申请人退回医保基金是执法对象和主体资格认定错误。根据相关法律文件的规定，被申请人的监管对象是定点医药机构及工作人员、参保人员，《中华人民共和国社会保险法》第87条和《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第33条第3项的执法对象是社会保险服务机构和协议医疗机构。申请人作为个人，很明显不是法律文件规定的机构，不是本案适格的当事人，而且申请人也不是**村卫生室法律证件上的法定代表人或负责人。故被申请人的执法对象也是错误的，不能要求申请人退回医保基金。即使申请人与**村卫生室今后因本案发生了纠纷，也属于双方之间的民事问题。

三、岳县医保处字［2022］第3号《行政处理决定书》程序违法。根据《行政处罚法》第64条第1款第1项以及第85条之规定， 行政机关应当给予申请听证最少5个工作日的期限，即被申请人2022 年1月14日作出的告知，申请听证的期限最快也是2022年1月21 日才到期。即使按照告知书的3个工作日，2022年1月19日也还是 申请听证的最后日期。故岳县医保行处［2020］8号《行政处罚（处理）决定书》损害了当事人陈述、申辩和要求举行听证的权利，属于重大程序违法，不具有合法性。

综上，岳县医保处字［2022］第3号《行政处理决定书》在案件事实定性、法律适用、执法对象和程序等方面均存在重大错误，请求复议单位支持申请人的复议请求。

被申请人县医保局答复称:一、被答复人的行为构成欺诈骗保。（一）本案属于相关法律规定的欺诈骗保情形。本案被答复人严重违反法律规定，在已经离开原岳阳县**镇*河村卫生室工作岗位，在明知*河村卫生室已经被合并到**村卫生室，其卫生室执业许可已经被取消，其医保协议被终止的情况下，仍然使用原*河村卫生室医保结算账户密码，将本不属于申请人医疗保险基金支付范围的非定点药店岳阳市岳阳楼区洛王新天地**大药房购买药品费用，通过使用我县居民医保卡个人账户刷卡记账的作假方式将其纳入答复人医保系统进行结算，主观上存在骗取医保基金故意，客观上已经造成了国家医疗保险基金的流失，其行为不仅属于国家医疗保障局与财政部医保办发【2018】22号文件第四条界定的欺诈骗取医疗保障基金的行为类型，也属于2021年11月国家医保局与公安部出台医保发（2021）49号文件规定"违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算"的典型的骗取医疗保险基金的欺诈骗保违法行为，答复人认定被答复人行为构成欺诈骗保符合法律规定。（二）被答复人称答复人对非定点医疗机构进行任意解释，其行为不属于违规套刷的理由不能成立。答复人认为，根据法律和政策规定，城乡居民使用医保卡只能在社会保险机构定点的医疗服务和药品经营单位使用，具有一定的地域和范围限制，能使用医保卡提供记账服务结算的医药单位需要医保行政部门的行政许可并签订定点协议，已经得到许可的医药单位也不得为非定点医药机构提供记账和结算服务，并不是被答复人所讲无限制的任意使用和自由支配，而是要受国家的法律、政策规定及医保协议所约束。被答复人李**实施上述违法行为时我县医保统筹为县级统筹，其医保协议许可的业务范围不能突破**镇*河村卫生室所发生的医疗服务业务范围，我县居民个人医保卡可以在答复人许可的定点医药机构使用，不得在非定点医药机构使用。行政许可具有地域性由行政许可法规定，无需答复人进行何种解释，岳阳楼区洛王新天地**大药房并未与答复人订立定点医疗保障服务协议，不属于答复人行政许可的定点医药机构，其取得的岳阳市医保局及岳阳楼区医保局的定点医药服务行政许可不能等同已经取得答复人的行政许可，因此我县居民个人在洛王新天地**大药房购买药品不能使用我县医保卡进行医保结算，被答复人将在非定点医药单位发生的不应由我县医保基金支付的费用通过居民医保卡刷卡方式进入我县医保系统进行结算的行为完全属于违规为非定点医药机构办理提供医保结算的套刷行为。

二、关于本案行政追缴的执法对象问题。原*河村卫生室已经并入**镇**村卫生室，被答复人李**在实施上述违法行为时已经离开村医工作岗位，其乡村医生执业证已于2019年12月15日注销，同时答复人查明原*河村卫生室一直是自负盈亏经营形式，所有获利均为卫生室负责人李**个人所得，所有违规刷取医保基金均汇入被答复人李**个人账户，并未汇入**村卫生室和*河村卫生室账户，因此答复人根据本案行政追缴的医保基金汇出流向将执法对象列为实施违法骗取医保基金的违法人员并无不当。

三、本案程序合法。本案送达时间已满5日，且已经征

得被答复人当场同意不进行听证后方送达行政决定书，故被答复人以此为理由称本案程序违法不符合客观事实。

综上，请上级政府根据本案的事实及法律规定，依法驳回被答复人的复议申请。

经审理查明：申请人李**系岳阳县**镇原*河村卫生室负责人，原岳阳县卫生局颁发给该卫生室的《医疗机构申请执业注册许可书》显示其有效期截止2018年4月30日，为岳阳县城乡居民医疗保障工作主管部门的定点医疗机构。2018年5月，因岳阳县**镇原*河村合并至**村，申请人李**离开原*河村卫生室前往岳阳市岳阳楼区，在该地开设**大药房和李**卫生站，该药房开始登记在申请人名下，后该药房更名为洛王新天地**大药房，登记在申请人妻子名下。自2018年10月开始，对岳阳县参保居民在李**卫生站发生的治疗费用和购买药品所发生的费用，申请人使用岳阳县**镇原*河村卫生室医保系统的账号密码进行刷卡、记账、结算，从2018年10月至2020年7月20日期间，共刷取家庭账户医保基金327195元(其中5518元未拨付)，一般门诊44464元(其中37190元未拨付，7274元已经拨付到账)。2020年7月31日，被申请人以申请人的上述行为涉嫌骗取医疗保险基金支出为由予以立案，2020年9月17日，被申请人作出岳县医保处字（2020）8号行政处罚(处理)决定，责令：1、退回违规刷取家庭账户并已拨付到位的医保基金321677元;退回违规套取门诊统筹医保基金并已拨付到位的7274元;对7274元处以2倍罚款，以上共计回收基金328951元，罚款14548元;2、立即停止违法违规行为，停止拨付违规或非法办理的业务资金;3、解除服务协议，并报县卫健委，建议吊销执照及资格;限申请人收到决定书之日起十五日内，将医疗保险金及罚款缴到相关账户。2020年9月21日申请人收到处罚(处理)决定，分别于2020年9月25日、同月26日向被申请人申请分期、延期缴纳医保基金、请求减免罚款。2020年10月30日，申请人履行被申请人所作的处罚(处理)决定，向被申请人退回医保基金10万元，并于2020年10月12日向被申请人缴纳罚款14548元。2021年3月9日，申请人向屈原管理区人民法院院提起行政诉讼。2021年9月3日，屈原管理区人民法院以适用法律规定错误撤销了被申请人作出的岳县医保处字（2020）8号行政处罚(处理)决定。

2022年1月19日，被申请人县医保局以原*河村负责人李**违规刷取医保基金为由作出岳县医保处字（2022）第3号行政处理决定，责令李**退还已拨付到其个人账户的违规刷取家庭账户医保基金308120元，扣除已经退回的基金114548元，实际应退违规刷取基金193572元。李**不服该决定，向本府提出行政复议。本府于当日决定受理。

另查明，岳县医保处字（2022）第3号行政处理决定扣除已经退回的基金114548元中的14548元实际是2020年10月12日申请人履行岳县医保处字（2020）8号行政处罚(处理)决定向被申请人缴纳的罚款14548元。

认定上述事实的证据有：申请人提交的岳县医保处字（2020）第8号行政处罚决定书、（2021）湘0691行初54号行政判决书、立案通知书、行政处罚提前通知书、岳县医保处字（2022）第3号行政处理（处罚）决定书、李**卫生站的登记材料；被申请人提供的立案手续、询问笔录、**村卫生室情况说明、**村卫生室登记材料、原*河村卫生室登记材料、*河村卫生室及**卫生院相关报账凭证以及本府对李**的调查笔录。

本府认为，被申请人县医保局作出的岳县医保处字（2022）第3号行政处理决定书中对申请人李**的行为作出处理所适用法律依据为《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条第三项和国家医保局医保办发（2018）22号文件第四条第五项规定，其中《中华人民共和国社会保险法》第八十七条所规定的适用主体为“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构”，《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第一条规定了该文件的适用主体为“社会保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店”，且国家医保局医保办发（2018）22号文件第二条则规定了该文件的适用主体为“医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员”，但本案中申请人李**从原*河村卫生室离职后，已经失去定点医疗机构工作人员的身份，在其利用原*河村医保系统刷取医保基金时其身份仅为个体诊所负责人，不符合上述法律法规及文件所适用的主体条件，故本府认为案涉行政处理决定存在主要事实不清、适用依据错误的情形。

另，岳阳县**镇卫生院作为实际与医保基金主管机构签订协议的相对方，所有案涉医保基金皆是由医保基金账户直接转入岳阳县**镇卫生院账户，然后岳阳县**镇卫生院再将案涉医保基金拨付给申请人李**，且本案中所有案涉医保基金皆是由李**以原*河村卫生室的名义进行申报，岳阳县**镇卫生院在明知该卫生室自2018年起已经不在该辖区开展医疗业务的情况下，仍然为申请人李**以原田和村卫生室的医保系统的账号密码刷取的医保基金申报进行初审、上报复核。岳阳县**镇卫生院与申请人李**在这其中所涉及的权利义务关系，以及各自需承担何种责任，被申请人县医保局皆没有查清。

综上，被申请人县医保局作出的岳县医保处字（2022）第3号行政处理决定主要事实不清、证据不足，适用依据错误，据此，本府根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（三）项第1、2目之规定以及《行政复议法实施条例》第四十五条，决定如下：

1、撤销被申请人县医保局对申请人李**作出的岳县医保处字（2022）第3号行政处理决定；

2、责令被申请人县医保局返还申请人李**履行岳县医保处字（2020）8号行政处罚(处理)决定交纳的10万元医保基金和14548元罚款；

3、责令被申请人县医保局在查清事实后对案涉308120元医保基金是否进行追缴依法作出处理决定。

本决定书自送达之日起生效。申请人李**如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内向岳阳市中级人民法院提起行政诉讼。

岳阳县人民政府

2022年5月30日