《事业

单位

法人

证书》

登载

事项

单位名称

岳阳县医疗保障稽核中心

宗旨和

业务范围

受县医疗保障局委托开展医疗保障行政执法工作，依法查处投诉举报案件及涉嫌违法行为案件；受委托核查上级及周边医疗保障行政部门交办、通报的违规线索；依法依规查处违法违规的单位和个人；负责日常稽核业务工作。

住    所

岳阳县荣家湾镇长丰路1号

法定代表人

熊义文

开办资金

1（万元）

经费来源

财政补助

举办单位

岳阳县医疗保障局

资产

损益

情况

净资产合计（所有者权益合计）

年初数（万元）

年末数（万元）

1

1

网上名称

无

从业人数

7

对《条

例》和

实施细

则有关

变更登

记规定

的执行

情  况

我单位今年以来登记事项未发生变化。

开

展

业

务

活

动

情

况

一、执行本单位章程的情况：在县委县政府的领导下，认真贯彻《事业单位登记管理暂行条例》和《事业单位登记管理暂行条例实施细则》及有关法律、法规、政策，按照核准登记的宗旨和业务范围开展活动。 二、开展的主要业务活动：以 “智能审核 + 现场稽查 + 联合执法” 三位一体模式为抓手，聚焦欺诈骗保行为，系统性推进稽核工作规范化、精准化、高效化，切实保障基金安全，确保基金安全高效、合理使用。开展自查自纠，不定期查房，大数据进行核查，打击欺诈骗保“百日行动”，全覆盖稽核检查，向纪检监察机关移送问题线索，加大案件查处力度。 三、取得的主要社会效益和经济效益：1.省局下发的疑点数据线索，涉及我县2家定点零售药店。其中，职工门诊统筹疑点问题线索覆盖1家，异常金额累计达81.13元；“双通道”药品疑点问题线索涉及2家，异常金额累计达13491.4元。核实违规金额共24508元，追回违规使用医保基金19328元，已对1家定点零售药店依法依规解除双通道医保服务协议，中止1家定点零售药店职工门诊统筹服务协议。 2.组织开展2025年定点医药机构违法违规使用医疗保障基金自查自纠，两轮自查共上缴收回违规资金 2319811.08 元。其中:第一轮自查，34家二级医疗机构上缴自查自纠违规金额344673.31元，106家定点药店上缴自查自纠违规金额14944.76元；第二轮低标入院、挂床住院率自查，34家二级医疗机构自查自纠，目前32家医疗机构自查违规金额1960193.01元。 3.根据国家局和省医保局大数据进行核查，共收回违规资金365151.42元。其中：组织定点医疗机构进行药品限支付自查，13家定点医疗机构上缴自查金额15523.73元；组织死亡、服刑人员自查，40家定点医药机构上缴27810.3元；组织开展单方不予支付自查，40家定点医药机构上缴303087.31元；组织开展药品销售违规自查，9家药店上缴1061元；核实疑点数据小儿限制用药，8家药店退回违规金额8818元；药品同码同价违规自查，28家药店退回违规金额7838.6元；床位费自查1012.48元，违规金额已全部退回医保基金账户。 4.根据《关于开展定点零售药店医保基金使用现场核查专项行动的通知》岳县医保函〔2025〕2 号，我稽核中心工作安排对定点130家药店进行全覆盖稽核检查，目前已对药店稽核完成。 5.根据《中共中央办公厅关于印发〈执法机关和司法机关向纪检监察机关移送问题线索工作办法〉的通知》，向中共岳阳县纪律检查委员会移送6家定点医院问题线索。 6.针对我县定点医院高住院率（挂床住院、低标入院）突出问题，对34家医疗机构进行查房，遵循依法依规（全程现场执法检查记录）、客观公正、严谨有序、标准一致、一把尺子量到底，依据“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的原则开展工作。自3月份启动该项行动，由局班子成员带队，多轮次按照四不两直方式到各医疗机构开展查房工作，截至目前，通过查房发现挂床病人361人，收回基金55245元，低标入院病人114人，收回基金122876元，县域内居民和职工住院人次同比2024年下降8643人次，整治效果明显。查房共计退回基金账户17.81万元。 四、存在的问题及改进措施和下一步工作思路：存在问题及分析：日常稽核任务重，工作中出现一些隐患。稽核力量相对薄弱，随着医保覆盖面不断扩大和定点医药机构数量增加，稽核中心专业人员短缺；智能监控存在局限，部分诊疗行为和费用数据的关联性分析能力不足；医保违规处理手段和处罚力度有限，工作中有停留表面、或出现蜻蜓点水式的稽查。对被处罚单位整改情况掌握不准，忽略后期督查、整改等措施跟进。后阶段工作规划：加强队伍建设，提升稽核能力，定期组织开展医保政策法规、稽核技能、智能监控系统应用等专题培训，完善稽核中心工作制度，一如既往重视案件举报、随机查房、现场稽核、重点督查等。 五、不存在开办企业情况 六、无其他需要报告的情况。

相关资质认可或执业许可证明文件及有效期

无

绩 效 和受奖惩及诉讼投诉情    况

无

接受捐赠

资助及使用 情 况

无