岳县卫计发〔2017〕96号
岳阳县卫生和计划生育局
关于印发《岳阳县家庭医生签约服务实施方案
(试行)》的通知
全县各卫生计生事业单位：
现将《岳阳县家庭医生签约服务实施方案(试行)》印发给你们，请遵照执行。
岳阳县卫生和计划生育局
2017-10-18
岳阳县家庭医生签约服务实施方案
(试行)
为贯彻落实国务院医改办等七部委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》(国医改办发〔2016〕1号)和《湖南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》(湘政办发〔2016〕46号)文件精神，转变基层医疗机构服务模式，推进我县家庭医生签约服务工作，特制定本方案。
一、指导思想
按照深化医药卫生体制改革的总体部署，围绕“保基本、强基层、建机制”的基本原则，提高对重点人群的健康服务与管理，激发基层医务人员积极性，提升基层服务能力。建立以全科医生家庭服务团队为基础、基层医疗机构为依托、县级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生等服务。
二、工作目标
全面组建家庭医生服务团队，基本建立目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生签约服务制度。
(一)到2017--底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上;建档贫困户覆盖率达到100%。
(二)到2020-，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
(三)以签约服务为重点，逐步完善医共体及分级诊疗机制。到2020-形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的良好就医格局
三、签约服务主体及签约服务方式
(一)签约服务主体。各乡镇卫生院家庭医生团队为签约服务第一责任人，团队至少由三人组成(团队长由各卫生院根据实际情况确定)，包括一名全科医生或临床医生、一名公卫医生、一名妇幼医生或护理专干。基层医疗机构注册的全科医生和具备服务能力的乡镇卫生院执业(执业助理)医师为主体，取得乡村医生资格并具备服务能力的乡村医生为补充。不具备执业资格和服务能力，或有违法违规以及套取医保资金记录的村医，不得承担家庭医生签约服务任务。
(二)签约方式。签约服务原则上应采取家庭医生团队服务形式。各基层医疗机构要根据服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，按照“知情同意、自愿选择”原则，自愿选择1个家庭医生(团队)签订服务协议。签约周期原则上为一-，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。为确保签约后的履约服务质量，基层医疗机构的每个签约服务团队签约重点人群总数原则上不得超过2000人。
(三)规范签约。统一印制《岳阳县家庭医生(团队)签约服务协议》(附件)，明确签约服务的具体内容，确定签约服务相关事项、收费标准及补偿优惠政策，规定签约双方的权利和义务。家庭医生(团队)可以与有需求的居民个人签约，也可以与家庭签约。在签约过程中家庭医生(团队)要向签约对象认真细致解释签约服务的内容和优惠政策，按照双方自愿的原则签订协议。协议书一式二份，家庭医生(团队)和签约对象各执一份，并妥善保管。居民签约时预缴个人缴费部分，所收资金上交乡镇卫生院管理。
(四)认真履约。协议签订后，由家庭医生统一录入签约服务系统(待定)。家庭医生(团队)一方面要按照协议服务内容为签约居民提供全程、错时和预约服务等，按照协议完成服务包内项目并及时录入系统。另一方面要逐人建档，纸质档案中各类医疗文书、服务图片、收费存根等服务材料要按照规定的秩序整理归档。如因家庭医生原因导致无法履约，应及时征求签约服务对象意见，更换家庭医生或解约。对未签约的居民，也应按规定提供基本医疗和公共卫生服务，逐步引导加入签约服务。
四、签约服务对象和服务内容
(一)签约服务对象。家庭医生签约服务对象为辖区内户籍居民及流动居民。2017-针对重点人群，优先覆盖65岁以上老-人、高血压、糖尿病、重性精神病患者、孕产妇、儿童等人群，冠心病、脑中风、支气管哮喘等慢性疾病以及晚期肿瘤维持治疗患者、生活不便的残疾人、长期卧床者等其他有签约需求的居民。
(二)签约服务内容。签约服务的内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合服务三个方面。
1.基本医疗服务
(1)加强对签约服务对象常见病、多发病及慢性病的诊治。实行门诊预约服务制度，方便签约居民就医。
(2)帮助签约服务对象选择适宜的就医路径。根据病情需要，为签约服务对象提供转诊服务，帮助预约上级医院诊疗与检查。
(3)提供一对一的健康问题咨询与指导。
2.基本公共卫生服务
服务团队要按照国家基本公共卫生服务规范要求，免费为签约居民提供相应的基本公共卫生服务项目。按照责任分工由医疗机构公共卫生人员承担相应的基本公共卫生服务，签约医生有义务提醒和督促本团队人员及时为签约家庭提供相关服务。
3.健康综合服务
根据居民对健康服务的实际需求提供不同的健康管理服务，实行分类管理。如对于慢性病患者，以提高慢性病管理率和控制率为目标，实行规范化管理;对于孕产妇、婴幼儿等特殊人群，以预防疾病促进健康为目标进行健康管理及咨询指导。
(1)健康管理服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息;利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。
(2)健康教育与健康促进。采取健康知识讲座、健康咨询、发放健康教育资料、建立签约对象短信群发系统或QQ群、微信群等网络服务平台等方式，开展多种形式的防病知识宣传和卫生科学指导，不断提高签约对象的健康素养。
(3)健康监测和健康评估服务。家庭医生及其团队为签约的-老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康指导服务;对二级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作;对重点慢性病患者做好病情的随访监测工作;对签约对象的健康状况进行体检和评估，针对其重要生命阶段和职业特点，实施健康监测并制定针对性的管理方案，定期进行跟踪评价。
(4)基层医疗和双向转诊服务。积极引导签约服务对象选择基层医疗机构就医。签约对象可通过预约方式优先获得家庭医生门诊服务。因病情需转诊的签约患者，可由签约医生优先转诊至县级医疗机构。对经家庭医生评估符合条件或由二级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床服务。
(5)个性化健康管理服务。包括家庭病床服务和居家医疗、护理等服务。家庭医生可根据签约服务对象的需要和申请，在符合家庭诊疗服务相关规定和确保医疗安全的前提下，提供非约定的健康管理服务，开展个性化健康管理服务：提供上门居家医疗、护理、康复指导及心理干预等服务;为-老体弱、行动不便和重点慢性病病人开展巡诊、家庭病床诊疗、护理服务，并按规定收取费用。
(6)便民服务。对空巢老人以及行动不便、确有特殊需要的签约居民，签约医生根据协议，提供上门访视等服务。如遇有疑难、急重症或受条件限制的病例，签约医生应立即根据实际情况，建议并联系转往上级医院。
五、服务包、服务项目、费用设置及执行机构
(一)服务包设计。家庭医生签约服务包共设计两种类型。2017-主推第一种。
1.基础服务包 免费提供。针对国家基本公共卫生服务项目规定的所有服务人群和服务内容。将扶贫对象、计划生育特困家庭等纳入。
(1)基本医疗服务
包括常见病、多发病的一般诊疗服务;突发急、危、重病入院前必要的应急处置。免挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品及材料费)、药事服务成本费。
(2)基本公共卫生服务
按照国家12类46项基本公共卫生服务规范(第三版)，
根据服务对象属性提供相应服务。
(3)健康管理服务
a提供电话接听服务，指导和协助签约居民开展自我健康管理;
b提供“面对面”个性化健康指导，按签约居民服务需求每季度可预约1次;
c针对辖区主要健康问题定期开展健康教育讲座(中医药内容占40%以上)并提前向签约居民发布有关信息;
d提供预约诊疗服务。病情复杂、病情不稳定者提供联合治疗服务，帮助签约居民预约上级医院专家门诊、特殊检查、床位等服务。不能解决的疑难疾病提供双向转诊服务。
2.个性化服务包 由各团队与居民根据实际情况自行约定项目及收费。必须符合临床路径并低于国家规定收费标准。
(二)服务包执行机构。根据服务能力和职责，执行机构由乡镇卫生院承担，乡村医生协助。二、三级牵头医院提供技术支持和业务指导。
六、实施步骤
(一)制定实施方案(2017-9-15前)
县卫计局卫生建设管理股牵头组织相关业务股室、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室负责人以及家庭医生(团队)进行调研、座谈，广泛征求意见，制定我县家庭医生签约服务实施方案。
(二)组织动员培训和广泛宣传(2017-9-30前)
县卫计局组织召开全县家庭医生签约服务动员会，对签约服务工作进行安排部署。并组织基层医疗机构管理人员、健康服务团队负责人和村卫生室负责人进行培训。各乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组织开展对卫生院医务人员、家庭医生(团队)成员和村医进行培训，使他们掌握签约服务的目的意义、重点人群、基本内容、工作职责、收费政策等工作要求。
各基层医疗卫生机构、村卫生室要通过广播、宣传(公示)栏、悬挂横幅、宣传展板、微信(QQ)等各种方式，向居民广泛宣传签约服务的政策和好处，提高居民对家庭医生签约服务的认知度，让更多居民主动签约、续约。乡村医生要利用诊疗机会向居民讲清签约带来的便利和实惠。同时，要深入到每户居民家中进行面对面宣传。
(三)实施签约服务(2017-10-1开始)
家庭医生(团队)要结合重点人群体检和健康管理服务等机会进行推介，与服务对象进行签约，以点带面，逐步扩大范围。本次签约时间截止2018-9-30。
七、签约服务实施要求
1.团队长为服务团队的第一责任人，团队其他人员配合家庭医生完成签约服务内容。
2.服务团队要向签约居民公示服务的具体时间段(如每天8:00-18:00)和相关信息(包括家庭医生等服务团队成员的电话、职称、服务内容、服务专长等)。
3.服务团队必须向签约居民发放签约服务协议书，标明本服务团队成员和基层医疗卫生机构门诊、医生的电话号码，以便签约居民进行健康咨询等。
4.服务团队要为签约居民提供符合国家规范的健康管理服务，优先为签约居民开展诊疗和慢性病等随访工作。
5.服务团队同时接到多个签约居民家庭预约服务时，须根据病情的轻重缓急等具体情况，由家庭医生合理安排，保证签约居民就医需求，避免引发纠纷。
6.签约居民通过电话等预约时间来基层医疗机构完成签约服务内容，如需上门服务患者，需提前和全科医生团队预约，签约团队至少派两名或以上成员进行上门服务。
7.对有暴力倾向的重性精神病患者，上门服务不得少于两人同行，必要时可由社区(村、居委)和派出所协助上门服务。
8.签约居民对签约服务团队提供的签约服务不满意时，有权向基层医疗机构提出终止服务协议;签约居民提出服务协议内容以外的要求或有侵犯全科医生团队成员人身安全等行为的，基层医疗机构有权终止服务协议，并保留诉讼权。
9.签约居民和服务团队发生纠纷时，由基层医疗机构负责解释，对解释不满意的，双方可申请第三方予以调解，仍不能解决问题的，可向司法部门提出司法诉讼。
八、签约服务保障措施
(一)提高思想认识，加强组织领导。家庭医生签约服务是深化医改的一项重要内容，为切实做好家庭医生签约服务工作，确保签约服务稳步推进。卫计局成立了岳阳县家庭医生签约服务工作领导小组，由县卫计局局长任组长，相关分管局长任副组长，并将家庭医生签约服务工作列为2017-度重点工作，纳入综合目标考核内容。各单位要高度重视，也要成立相应领导组织，主要负责人要亲自抓，建立若干个家庭签约服务团队，确保家庭医生签约服务任务落到实处。
(二)加强签约服务技术支持。各基层医疗机构要加强对家庭医生签约服务技术指导，提供签约服务临床知识技能培训和检验检查等技术支持。四家县级医院要组织专家深入基层为家庭医生(团队)提供技术支撑。县卫计局统筹安排专项资金，逐步更新基层医疗机构医疗设备，有条件的基层医疗机构可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。
(三)加强政策支持。按各级文件要求，一是积极落实将家庭签约服务包收费标准实收金额纳入新农合补偿政策范围。二是通过家庭医生(团队)转诊的患者享受绿色通道，优先住院治疗。
(四)建立考评激励机制。完善家庭医生签约服务薪酬激励机制，建立家庭医生服务综合评价体系。扩大家庭医生职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为相关人员职称晋升的重要因素。建立健全家庭医生定期到临床教学基地或住院医师规范化培训基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，提高签约服务质量。各基层卫生机构按团队签约人数提取8元/人用于奖励家庭医生团队，统筹奖励分配。
(五)加强签约服务的监管和考核。一是加强签约服务监管。各乡镇卫生院要明确具备资质的人承担签约服务，人员名单上报卫计局卫生建设管理股，会同医政股、疾控股共同审核认定。县卫计局将定期或不定期组织对家庭医生(团队)签约履约情况进行督查，并将督查结果纳入基层医疗机构、村卫生室-度绩效考核。对督查中，发现家庭医生(团队) “重签约、轻履约”、“重形式、轻服务”、“重进度、轻质量”等问题，责令及时整改。如因逐利动机或服务态度导致群众提出强烈意见，必须暂停家庭医生(团队)的签约服务，并严肃处理相关责任单位和责任人。二是加强绩效考核。县卫计局将制定签约服务考核方案(另文下发)，重点考核签约率、续约率、履约率、签约服务系统规范操作率、签约居民满意率、预约转诊率等指标。考核的依据是签约服务档案材料、签约系统记录、门诊登记、电话或入户核实结果等。考核结果作为对家庭医生(团队)签约服务经费发放和公共卫生服务经费拨付的依据。
(六)加强信息化建设，完善签约服务管理信息平台。按照省卫计委要求，将信息系统对接，实现签约、服务、监管、考核等全部纳入信息系统管理。并逐步实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和服务对象就医、健康管理等主要信息的自动收集和更新。一是实现网上签约。居民凭二代身份证办理签约手续，在县域卫生信息平台或基层卫生信息平台上实现身份确认、选择服务包、签订合同、打印收费凭证等。二是实现网上服务提醒。信息系统根据签约对象选择服务包的类型，适时提醒签约团队履行签约协议、提供相关服务，巡诊、转诊、体检、诊疗、公卫等服务记录全部实时记入签约对象个人健康档案。三是实施系统辅助绩效管理。通过信息平台自动汇总统计工作量，结合考核情况确定签约服务补助并下拨基层医疗卫生机构。