2024年8月2日17时45分,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司在对外营业时,发生一起溺水事故,造成一人死亡,直接经济损失126万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,经报请县政府批准同意,成立了由县应急管理局牵头、县公安局、县总工会、县教育体育局、麻塘街道办事处为成员单位的事故调查组,对事故进行全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、收集资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和责任人员的处理意见,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范和整改措施,现将有关情况报告如下。
调查认定,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司“8·2”一般溺水事故是一起因企业主体责任落实不力,未取得相关许可非法经营,安全措施落实不到位而导致的一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)相关单位基本情况
1. 岳阳战狼素质拓展有限公司。2016年12月20日成立,法定代表人:付某,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),经营范围:培训活动的组织,受托组织实施大中学生军事化训练,文化旅游产业管理,商品信息咨询服务(不含金融、证劵、期货信息咨询),经营拓展活动,向游客提供旅游、交通、住宿、餐饮等代理服务,旅游服务,应急救援管理服务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。统一社会信用代码:91430600MA4L98EU90。
2. 岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司。2024年7月18日在岳阳县市场监督管理局登记,法定代表人:付某,主要经营:一般项目:凭总公司(岳阳战狼素质拓展有限公司)授权开展经营活动;游乐园服务;休闲观光活动;露营地服务;食品销售(仅销售预包装食品);服装服饰零售;服装服饰批发;日用品销售;农副产品销售;办公用品销售;文具用品批发;家用电器销售;电子产品销售;卫生用品和一次性使用医疗用品销售;企业管理咨询;互联网销售(除销售需要许可的商品);非居住房地产租赁;住房租赁;广告制作;广告设计、代理;市场营销策划;供应链管理服务;停车场服务;园区管理服务(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:酒类经营;餐饮服务;食品销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准),统一社会信用代码:91430621MADQWCMP6R。
(二)合同签订情况
岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司与岳阳县麻塘办事处畔湖新村村委会签订了农村土地经营权流转合同,岳阳县麻塘办事处畔湖新村村委会同意将其所有的位于岳阳县麻塘镇畔湖新村程林组75亩集体土地承包经营权流转给岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司从事生态农庄开发性生产经营活动,双方约定土地承包经营权流转期限为15年,时间为2018年至2033年止。
(三)涉事游泳馆基本情况
岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司旗下游泳场。位于湖南省岳阳市岳阳县荣家湾镇麻塘街道办事处畔湖新村程林组李岔档,2024年3月2日开始建设,2024年6月31日建设完工,于2024年7月5日开始免费试营业,7月10日开始售票试营业,票价39元。游泳场内设有三个游泳池分别为:①冲浪池,水深0.2-2.0米,面积约2500㎡,配备2名游泳救生员,设2个救生观察台;②浅水池,水深1.2米,面积约1265㎡,配备5名游泳救生员,设2个救生观察台;③深水池,长50米,宽16米,水深1.8米,面积约为800㎡,配备3名游泳救生员,设1个救生观察台,负责深水池的3名游泳救生员分别是满某某(游泳救生员证证书编号:2464003014501747)、赵某某(游泳救生员证证书编号:2464003014501714)、邓某某(游泳救生员证证书编号:2464003014501722)。
岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
(一)事故经过以及救援情况
事故经过:2024年8月2日下午,王某某(男,15岁,湖南省湘阴县人)在家长的带领下来到岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司旗下游泳场游玩,17时45分王某某从游泳场浅水池来到深水池,在深水池西南方角落处下水(此处未设立任何警示标识),由于不知水深,下水后瞬间下沉溺水,在挣扎3分钟后沉入水底,10分钟后才被当天负责深水池安全的游泳救生员赵某某发现。
应急救援情况:赵某某发现王某某溺水后迅速下水救援,同时大喊救人,因为赵某某一人救不上来,这时周边游客听到呼救后就过来帮忙,30秒左右的时间内赵某某在周边游客的协助下将王某某从水里面救到了岸上,救上来以后赵某某迅速进行抢救,抢救同时,一同负责深水池安全的游泳救生员邓某某和满某某也从深水池的另一边过来协助救援,三人轮流做心肺复苏和人工呼吸,直到120急救中心的医生(电话是游客拨打的,120急救人员20分钟后到达现场)到现场后才停止施救,120急救中心的医护人员经现场急救后,将王某某带去岳阳县人民医院急救科进一步抢救,2日19时宣布抢救无效,王某某死亡。
(二)善后处置情况
事故发生后,岳阳县麻塘街道办事处人民调解委员会牵头,组织湘阴县南湖洲镇人民调解委员会、岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司和死者家属进行善后协调处理,2024年8月3日,岳阳战狼素质拓展有限公司和死者家属达成赔偿协议,由战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司赔偿因王某某死亡所产生的各项费用共计壹佰贰拾陆万元整。
三、游泳场安全管理情况
经调查,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》,未设立安全生产组织机构,未对岗位人员进行安全生产教育和培训,游泳场内深水池的救生员及观察台数量均不满足《湖南省公共游泳场所管理办法》的相关规定[1]。
四、事故原因和存在的问题
事故调查组通过深入调查和综合分析,认定造成此次溺水事故的原因如下:
(一)事故直接原因
岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司“8·2”一般溺水事故是一起因企业主体责任落实不力,未对从业人员进行安全教育和培训,未督促游泳救生员正确履职尽责,未取得《高危险性体育项目经营许可证》非法经营,安全措施落实不到位,安全生产投入不达标,从而导致的一起一般生产安全责任事故。
(二)存在的问题
1.岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司,游泳场内深水池的救生员及观察台数量均不满足《湖南省公共游泳场所管理办法》的相关规定,未按规定对聘用的游泳救生员进行安全教育和培训,未督促其在上班过程中正确履职尽责,同时未取得《高危险性体育项目经营许可证》,属非法经营。
2.岳阳县教育体育局,未正确履行安全监管职责,在发现岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司未取得《高危险性体育项目经营许可证》的情况下擅自经营高危险性体育项目。
五、监管部门履职情况
岳阳县教育体育局履行安全监管职责不到位。2024年7月3日,县教育体育局行政审批股、安全股、体育产业股联合开展全县体育领域安全生产工作督导检查,检查时发现岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司未办理《高危险性体育项目经营许可证》,当天县教育体育局体育产业股督促该公司迅速办理《高危险性体育项目经营许可证》,该公司直到事故发生时也未办理《高危险性体育项目经营许可证》。7月14日,县教育体育局体育产业股副股长李某在岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司现场查看,发现该公司在未取得《高危险性体育项目经营许可证》的情况下收费试营业,但李某未下达停业通知书,李某回单位后向卢某某汇报了查看情况,卢某某收到消息后未向上级领导进行汇报,县教育体育局体育产业股也未采取任何针对岳阳战狼素质拓展有限公司的整改措施。
六、对事故有关单位及责任人员的处理建议
(一)对事故发生相关责任人员的处理建议
1.付某,男,岳阳战狼素质拓展有限公司实际经营者,未依法办理《高危险性体育项目经营许可证》,违规组织高危险性体育经营活动,未足额配备游泳救生人员、未足额配备救生观察台,造成人员伤亡,对事故负主要责任,建议由县应急管理局对其进行立案查处。
2.赵某某,男,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司聘用的游泳救生员,持有游泳救生员资格证,并被公司委派负责深水池安全工作,但工作期间未尽职履责,未及时发现顾客遇险并施救,对事故负直接责任。建议由岳阳战狼素质拓展有限公司按照内部规章制度进行处理。
3.满某某,男,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司聘用的游泳救生员,持有游泳救生员资格证,并被公司委派负责深水池安全工作,但工作期间未尽职履责,未及时发现顾客遇险并施救,对事故负直接责任。建议由岳阳战狼素质拓展有限公司内部进行批评教育。
4.邓某某,男,岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司聘用的游泳救生员,持有游泳救生员资格证,并被公司委派负责深水池安全工作,但工作期间未尽职履责,未及时发现顾客遇险并施救,对事故负直接责任。建议由岳阳战狼素质拓展有限公司内部进行批评教育。
5.万某某,男,岳阳县教育体育局党委委员,负责分管体育产业股,未督促体育产业股在该企业检查后依法下达相关行政执法文书,对事故发生负有领导责任,建议移交县安委办处理。
(二)建议移交纪检监察机关问责人员
1.卢某某,男,县教育体育局体育产业股股长,负责全县高危体育项目的监督管理,未督促岳阳战狼素质有限公司岳阳县分公司办理《高危险性体育项目经营许可证》,对事故负有管理责任,建议移交县纪委监委进一步处理。
2.李某,县教育体育局体育产业股副股长,2024年7月14日到岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司现场查看时,发现该公司在未办理《高危险性体育项目经营许可证》的情况下收费试营业,游泳场内游玩的游客有上百人,李某未对该公司下达关停通知书,未现场制止岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司违法行为,对事故负有管理责任,建议移交县纪委监委进一步处理。
(三)对相关责任单位的处理建议
岳阳战狼素质拓展有限公司。岳阳战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司,未取得《高危险性体育项目经营许可证》,属非法经营;未按照《湖南省公共游泳场所管理办法》第十五条的规定对深水池配备相应的游泳救生员6人,并未对配备的游泳救生员进行安全教育和培训,使其游泳救生员在顾客涉险时不能及时有效的发现和制止,对事故负主要责任,建议由县应急管理局依照相关法律法规对岳阳战狼素质拓展有限公司进行行政处罚。
(四)其他处理建议
1.责令县教育体育局向岳阳县政府做出书面检查,抄报岳阳县纪委监委。
2.建议由县安委会对县教育体育局主要负责人进行约谈。
七、事故防范及整改措施
(一)岳阳战狼素质拓展有限公司要认真汲取事故教训,举一反三,牢固树立“生命至上、安全第一”意识,认真落实经营单位安全生产主体责任。同时按照国家体育总局颁发的《经营高危险性体育项目许可管理办法》规定,及时办理高危险性体育项目经营许可证;按照《湖南省游泳场所管理规定》要求,按规定聘用社会体育指导员和救生员;配齐体育设施设备和救生器材;加强对体育项目场所的安全隐患排查治理;加强对从业人员安全培训教育。
(二)县教育体育局要严格按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求,督促岳阳县战狼素质拓展有限公司岳阳县分公司落实事故防范措施,并加强对高危险性体育项目游泳经营单位的安全生产监督检查,督促经营单位严格落实《湖南省公共游泳场所管理办法》,严肃查处非法经营行为,落实游泳等经营性体育场所各项安全防范措施,确保体育项目经营单位安全生产。
[1]《湖南省游泳场所管理规定》第十五条:公共游泳场所应当依法配备取得资格证书的救生员。人工室内外游泳场所、综合性水上乐园水面面积在250平方米以下的,至少配备救生员3人;水面面积在250平方米以上的,按面积每增加250平方米及以内,增加1人的比例配备救生员。天然游泳场所按每360平方米水面面积配备1人的比例配备救生员。
《湖南省游泳场所管理规定》第八条第(四)项:水面面积在250平方米以下的,至少设置2个救生观察台;水面面积在250平方米以上的,按面积每增加250平方米及以内,增设1个救生观察台的比例配置。救生观察台高度不低于1.5米。