2023年12月17日15时40分，湖南湘盛福诺新型材料有限公司在卷取机卸料过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失169万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《湖南省生产安全事故调查处理办法》（湘政发〔2022〕9号）等有关法律法规规定，2023年12月18日，岳阳县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县高新技术产业园管委会参加的湖南岳盛新型材料有限公司“12·17”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县纪委监委参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，向县纪委监委移送了有关公职人员监管履职相关问题线索（对相关公职人员的追责问责和组织处理意见由县纪委监委另行作出），针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）相关单位基本情况
1. 湖南湘盛福诺新型材料有限公司。统一社会信用代码：91430600MA4T2GXB5B，2021年1月18日成立，法定代表人曾某某，营业期限2021年1月18日至2071年1月17日，类型：有限责任公司（外商投资、非独资），住所：湖南省岳阳市岳阳县荣家湾镇岳阳高新技术产业园区工业大道13号综合楼二楼204-205室，经营范围：新型环保材料、包装材料、塑胶地板、石木塑（石晶）地板的生产、加工、销售及技术咨询，办公用品、家具销售，自有厂房租赁，机器设备租赁及销售，自营和代理各类商品进出口业务（国家限制经营或者禁止进出口的商品和技术除外）。（依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动），现在有员工28人。
2. 湖南岳盛新型材料有限公司。湖南岳盛新型材料有限公司（以下简称“岳盛公司”），是一家外商独资企业，专业从事石木塑地板制造，设计开发、生产和服务于一体的国家高新技术企业，目前拥有石晶地板生产制造、产品检测设备200多台套，注册资金6000万美元，岳盛公司目前一厂占地162亩，员工近400人，于2019年正式投产；二厂占地205亩，员工近200人，已于2022年7月投产；三厂占地105亩，将于2024年8月完成主体工程建设。岳盛公司生产的石晶地板是一种新型装饰材料，它是以碳酸钙、PVC为主要原料，加入填料、稳定剂等辅料，经过混合搅拌、挤压成型等工艺生产而成。
（二）涉事车间、设备、工艺流程情况
1. 涉事车间基本情况。涉事车间为1＃车间耐磨层车间，系湖南岳盛新型材料有限公司所有。因湖南湘盛福诺新型材料有限公司的厂房处于建设阶段，于2023年1月租赁了湖南岳盛新型材料有限公司1#厂房的耐磨层车间用于生产。（如图所示）：
2. 涉事设备基本情况。涉事设备为HY-A-II中心卷取机是普通作业机械设备，位于湖南湘盛福诺新型材料有限公司耐磨层车间内，是湖南湘盛福诺新型材料有限公司在上海鑫水机械有限公司购入的设备；产品型号：HY-A-II，源产地：广东省佛山市高明鸿机械有限公司，用途：此机器可配合各式薄膜生产线（如压延机）使用，用于卷取各种不同材质、不同厚度的薄膜，配于压延机最高卷速可达350m/min，参数：整机外形尺寸：8250×3500×2300mm（可根据生产需要订制），卷取内径：3＂，卷取直径：Φ800mm(MAX),卷取宽度：2700mm(MAX),卷取速度：350m/min(MAX),电压：380Ⅴ，功率：38KW。
3. 耐磨层车间工艺流程。PVC、增塑剂、稳定剂、其他助剂→原料接收→计量投入→高搅→冷拌→挤出→开炼→过滤→延压、牵引→冷却→切边、卷取→检验、计量、包装。经调查事故发生在切边、卷取环节。
二、事故相关单位安全管理情况
经调查查阅相关资料，湖南岳盛新型材料有限公司于2023年1月1日和湖南湘盛福诺新型材料有限公司签订了房屋租赁合同和安全生产租赁协议，将湖南岳盛新型材料有限公司1＃车间耐磨层车间出租给湖南湘盛福诺新型材料有限公司使用，明确了该车间安全生产管理由湖南湘盛福诺新型材料有限公司自行管理。
湖南湘盛福诺新型材料有限公司租用湖南岳盛新型材料有限公司1＃车间耐磨层车间，该单位未督促从业人员万某某严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违规串岗作业，致使此次事故的发生。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。2023年12月17日上午14时30分，湖南湘盛福诺新型材料有限公司职工郑某某、湖南合众信人力资源管理有限公司派遣人员李某某在耐磨层岗位工作，郑某某完成HY-A-II中心卷取机卷取作业，指导李某某对成品外包装覆膜，14时51分湖南湘盛福诺新型材料有限公司职工宋某某巡线至卷取机现场，监督生产的产品质量情况，并与在卷取机操作平台串岗作业的湖南湘盛福诺新型材料有限公司叉车司机万某某讨论卷取机的操作事项；14时51分30秒，李某某完成覆膜，准备离开卸料区域，万某某因多次串岗对卷取机操作平台面板进行操作，按下完成覆膜工作后续工作的“一键卸料”按钮，导致李某某被夹在卷取机与输送带之间，胸腹部被挤压。
（二）应急处置情况
14时52分，郑某某按下卷取机急停按钮并大喊“有人压伤了”；14时52分，耐磨层生产线领班尹某听到呼喊后到达卷取机旁，确认急停开关是否按下，断开输送带的气动开工并实施施救；14时54分，耐磨层车间主任莫某某从耐磨层后端断门处赶赴现场，疏散现场围观人员，采取将卷取机的液压制动系统和气压系统关闭的方法，增大员工李某某挤压身体部位的活动面积，同时安排车间统计员曹某拨打了120急救电话并将救护车引导至事故现场；14时55分曹某拨打120急救电话；15时4分，领班尹某和普工李某某从卷取机抬至车间地面，尹某立即对李某某进行心肺复苏和人工呼吸；15时07分莫某某向生产部经理钱某某汇报事故经过；15时10分，曹某将岳阳县人民医院的救护车辆引导至事故现场，医护人员对李某某进行抢救；15时12分，钱某某赶到事故现场，确认事故情况，立即电话报告总经理李某事故情况，并按总经理指示全力抢救伤员，将事故现场无关人员疏散至警戒区域范围外，并保护现场；15时7分，李某某经医生抢救无效死亡，钱某某分别向总经理李某、法定代表人曹某某汇报人员经抢救无效死亡，李某指示向岳阳高新技术产业园安委办汇报；15时26分，环安部经理叶某某将事故情况向岳阳高新技术产业园安委办主任汇报情况。
岳阳高新技术产业园得到消息后立即将该起事故汇报给应急管理局，应急管理局立即派出人员会同岳阳高新技术产业园赶往事故现场，疏散人员，安抚死者家属。
（三）善后处置情况。事故发生后，岳阳高新技术产业园区管理委员会牵头，湖南湘盛福诺新型材料有限公司、岳阳县公安局高新技术园区派出所和死者家属进行善后协调处理；2023年12月22日，湖南湘盛福诺新型材料有限公司和死者家属达成赔偿协议：由湖南湘盛福诺新型材料有限公司一次性赔偿因李某某死亡所产生的各项费用壹佰陆拾玖万元（1,690,000.00元，含不限于一次性工亡补助金、丧葬补助金、抚恤金、人道主义救助和家庭困难补助金）。该车间目前处于整改状态。
四、相关单位安全监管情况
（一）岳阳高新技术产业园区管理委员会。湖南湘盛福诺新型材料有限公司位于岳阳高新技术产业园区，属于岳阳高新技术产业园区的管辖范围。[1]
2023年2月17日，园区和园区安全管家到湖南岳盛新型材料有限公司对该企业复工复产进行督查，2023年8月8日，副主任罗某某带队对湖南岳盛新型材料有限公司进行例行检查，其中就包括二厂生产车间、仓库、配电室等安全隐患排查。2023年11月15日，园区到湖南岳盛新型材料有限公司进行安全生产检查。在三次检查过程中，未发现湖南湘盛福诺新型材料有限公司生产线租赁在湖南岳盛新型材料有限公司二车间生产。对湖南岳盛新型材料有限公司厂房车间出租现象没有及时摸排掌握清楚，致使没有第一时间落实监管。
（二）岳阳县应急管理局。[2]依据《岳阳市应急管理局关于印发<2023年度安全生产监督检查>的通知》(岳市应急〔2023〕1号），湖南岳盛新型材料有限公司为市应急管理局2023年度监督检查计划企业，所以湖南岳盛新型材料有限公司未纳入岳阳县应急管理局2023年度安全生产监督检查计划。为切实强化企业安全生产工作，县应急管理局工贸行业安全生产监督管理股会同园区管委会、园区安全管家对该企业二厂（湖南湘盛福诺新型材料有限公司）进行了“安全专家指导服务”+执法检查。对发现的问题依法下达了责令限期改正指令文书[3]并在法定时限内对企业整改情况进行了复查，检查发现的全部问题整改完成，下达了整改复查意见书[4]，2023年8月8日会同园区安环科及园区安全管家对该企业开展了夏季高温安全生产检查，由园区安环科下达的执法文书。经调查，县应急管理局工贸行业安全生产监督管理股充分履行了安全生产监督管理职责。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
湖南湘盛福诺新型材料有限公司耐磨车间叉车司机万某某安全意识淡薄，违规串岗作业，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，是此次事故的直接原因。
（二）间接原因
湖南湘盛福诺新型材料有限公司虽然开展了安全生产教育培训和班前会教育，但是未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，是此次事故的间接原因。
（三）事故性质。经调查组分析认定，湖南湘盛福诺新型材料有限公司“12·17”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）移送司法机关人员
万某某，湖南湘盛福诺新型材料有限公司生产部叉车司机。未执行安全生产规章制度和安全操作规程，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（二）对企业相关责任人员的处理建议
曹某某，湖南湘盛福诺新型材料有限公司法定代表人，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由岳阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行立案查处。
（三）建议由纪检监察机关追责问责的人员
李某，男，中共党员，岳阳高新技术产业园区管理委员会安全生产监督管理部人员，负责湖南岳盛新型材料有限公司的监督管理工作，对湖南岳盛新型材料有限公司厂房车间出租现象没有及时摸排掌握清楚，致使没有第一时间落实监管，对事故发生负有责任，建议由纪检监察机关予以处理。
（四）对相关责任单位的处理建议
湖南湘盛福诺新型材料有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，对事故发生负有责任，建议由岳阳县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的相关规定对其进行行政处罚。
（五）其他处理意见建议
1. 责令岳阳高新技术产业园区管理委员会分别向岳阳县委、县政府作出书面检查，抄报岳阳县纪委监委、岳阳县安委办。
2. 由岳阳县人民政府约谈岳阳高新技术产业园区管理委员会分管安全生产负责人罗某某。
3. 由岳阳县安委办对岳阳高新技术产业园区管理委员会安全生产监督管理部负责人柳某某通报批评。
七、事故防范及整改措施
针对该起事故，提出以下防范和整改建议：
（一）湖南湘盛福诺新型材料有限公司要落实安全生产全员责任制。实施责任管理，建立、完善以法定代表人为第一责任人的安全生产领导组织，承担组织、领导安全生产的责任并建立各级人员的安全生产责任制度，明确各级人员的安全责任，抓责任落实、制度落实。HY-A-II中心卷取机设备，卷取机与输送带之间设置红外光栅联锁装置、卷取机采用双人双按钮操作方式、急停按钮的优先级高于“一键卸料”的优先级。
（二）湖南岳盛新型材料有限公司车间出租事项应第一时间落实报备制度，报备给岳阳高新技术产业园区管理委员会和岳阳县应急管理局并加强对出租企业的安全生产监管。
（三）岳阳高新技术产业园区管理委员会要痛定思痛，认真贯彻落实上级安全生产工作部署，督促指导园区企业严格落实安全生产主体责任，建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，督促指导企业从目标职责、制度化管理、教育培训、现场管理、安全风险分级管控、隐患排查治理、应急管理等环节建立健全安全生产标准化体系；要全面建立企业落户向当地应急管理部门报备制度，要做到底子清、情况明、管到位，第一时间监管介入，第一时间落实相关风险防控措施，杜绝漏管失控；要督促指导园区企业全面开展安全设计诊断，新、改、扩建工程项目要百分百履行安全设施设计“三同时”手续，对企业使用新设备的，及时聘请专家上门指导服务，确保不安全不投用。
（四）岳阳县应急管理局要按照“三管三必须”要求，落实落细各级监管责任，特别是企业使用新设备的，要充分分析研判其重大安全风险，督促指导企业建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；要强化与岳阳高新技术产业园区工作对接，突出“厂中厂、园中园”安全监管，建立动态监管台账，落实针对性管控措施；要加大执法检查频次，强力监管执法，对企业的违法违规行为，一经发现要坚决查处，形成严管重罚的高压态势。
[1]依据《中共岳阳市委办公室岳阳市人民政府办公室关于印发<中共岳阳高新技术产业园区工作委员会岳阳高新技术产业园区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（岳办〔2023〕1号），岳阳高新技术产业园区管理委员会承担岳阳高新区综合管理、统计、内部审计、信息、安全生产监督管理、生态环境保护、财政收支管理及国有资产管理等工作。内设机构产业发展部（安全生产监督管理部）按权限负责企业安全生产监督管理、生态环境保护等工作。按照班子分工，管委会副主任罗某某负责园区安全生产监督管理工作，分管安全生产监督管理部。柳某某为安全生产监督管理部负责人，李某、杨某甲、赵某为成员。
[2]依据《中共岳阳县委岳阳县人民政府关于印发<岳阳县应急管理局职能配置内设机构和人员编制规定>的通知》（岳县办〔2019〕38号），县应急管理局按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备（特种设备除外）、材料、劳动防护用品的完全生产管理工作。内设机构工贸行业安全监督管理股负责冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全生产监督管理工作，依法监督检查相关行业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，指导监督相关行业企业安全生产标准化工作、安全预防控制体系建设等工作。按照县应急管理局2023年三定名册，政工室主任袁芳分管工贸行业安全生产监督管理股，杨某乙任股长，陈某某为成员。
[3]（湘岳岳）应急责改〔2023〕17号
[4]（湘岳岳）应急复查〔2023〕38号