医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。

岳阳县医疗保障局自2019年组建以来持续开展打击欺诈骗保，维护基金安全专项治理，通过开展定点医疗机构自查、现场稽核、智能筛查等多种方式积极推动监督检查全覆盖，配合省医保飞行检查、积极参加县(市)区交叉检查、全面组织常态化稽查稽核等工作，不断净化医疗市场，规范医疗服务行为，严防医疗保障基金违规支出。

2020年，县医保局在全县开展了“医保清风”打击欺诈骗保专项行动，共检查定点医药机构294家，其中查处各类违法违规案件24起，暂停服务协议3家，解除医保服务协议4家，移送司法机关案件2起，拒付和追回基金451.6万元，罚款143.2万元。

为了更好的维护医疗保障基金的安全，今年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称条例），并将于今年5月1日起施行，今天，邀请到县医疗保障局有关领导为我们共同解读《条例》和探讨《条例》颁布实施后我县的具体工作。

问：《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台背景？

答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

问：《条例》都有哪些主要内容呢？

答：该《条例》共5章50条，主要内容包括：一是要以人民健康为中心，强化医疗保障服务；二是明确基金使用相关主体的职责，规范基金使用；三是要健全监管体制，强化监管措施；四是细化了法律责任，加大惩戒力度。

问：《条例》的出台，对我县医疗保障基金使用监管工作会带来哪些影响？

答： 《条例》的颁布标志着我国医疗保障基金使用的监督管理有了法律规范，对医疗保障工作影响深远。一是医疗保障基金使用监管更加规范。《条例》的出台，使得在全国范围有了统一的遵循、统一标准和统一的依据。二是基金使用相关主体的职责更加明确。医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。三是对医疗保障领域违法违规行为的震慑更加有力。针对不同的违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置了相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规。四是社会监督更加有效。《条例》要求县级以上人民政府应当畅通社会举报渠道，鼓励各方参与基金监管，同时，也鼓励和支持新闻媒体进行舆论监督。我县将按照《条例》规定，不断加强医疗保障基金使用监管工作，促进基金有效使用，维护人民群众医疗保障的合法权益。

问：医疗保障基金整个使用过程中的主体包括了医保经办机构、定点医药机构、参保群众等，《条例》出台后，医疗保障基金使用相关主体出现违规行为，需要承担什么样的法律责任？

答：《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。根据《条例》规定，对于医疗保障经办机构违法的，由医疗保障行政部门责令改正、责令退回、罚款、给予处分。对于定点医药机构存在的一般违法行为，由医疗保障行政部门责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对于定点医药机构存在的违反管理制度行为，由医疗保障行政部门责令改正、约谈负责人、罚款；对于定点医药机构的骗保行为，由医疗保障行政部门责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、依法给予处分。对于个人违法行为，由医疗保障等行政部门责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。对于医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要给予处分。违反条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

问：《条例》颁布后，如何更好的让医保基金监管工作落地见成效？

答：《条例》的公布实施，从法制层面对医疗保障基金使用监管工作提出了新要求。我县将围绕《条例》出台，以学习、贯彻、落实《条例》作为2021年医保基金监管工作的主线，确保《条例》落地见效。一是依托医疗保障基金监管集中宣传月，开展主题为“宣传贯彻条例 加强医保基金监管”的集中宣传活动，采取线上线下相结合等多种形式开展宣传，使《条例》深入人心。二是组织开展医保基金监管培训，解读《条例》、以案说法。三是推动我县医保基金监管制度体系建设。建立医保基金综合监管长效机制，建立我县医疗保障行政执法裁量基准、医疗保障行政执法规程等配套政策。四是推进依法行政，聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度。落实“双随机、一公开”工作机制，将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段，结合投诉举报、数据监测等线索，开展医疗保障基金使用情况常态化监管稽核和稽查工作。

问：后段，如何进一步加强部门联动，实现联合惩戒？

答：根据《条例》规定，医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。岳阳县医疗保障局将加强与相关部门的沟通协调，建立完善重大事项、重大案情和多部门综合监管机制，推进多部门联合执法、信息共享、一案多处的监管格局，促进监管结果协同运用。

近期，国家医疗保障局印发了《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》，明确了在医保基金监管执法工作中，应当移送纪检监察机关处理的情形，我局也将根据国家、省、市医疗保障局要求建立相关移送机制，将严格执行相关移送规定，对符合移送情形的问题线索，移送纪检监察部门。

我们相信，在县委、县政府的坚强领导下，有相关部门及社会各界共同的努力，我县医疗保障基金使用监管工作一定会取得更大的成效。