一、基本医疗保险

　　1、参保范围

　　覆盖除应参加职工医保以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生，以及国家和我省规定的其他人员。

　　2、筹资缴费政策

　　城乡居民基本医疗保险基金由个人缴费和财政补贴构成。

　　缴费方式：可通过微信查找注册湘税社保小程序或扫描下方二维码下载湘税社保APP等方式自助缴费；或者由乡镇(办事处)、村（社区）工作人员进行代收代缴。

　　3、待遇支付政策

　　3.1  住院待遇支付政策

　　3.1.1  住院起付标准  乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元，一级医院、无等级医院500元，二级医院1000元，三级医院1200元，省部级医院2000元。参保患者一个医保年度内第二次及以上多次住院的，起付标准降低50%，累计起付标准限额3000元封顶。

　　3.1.2  住院报销比例  各级医院住院超过起付线的目录内费用扣除首先自付费用后的报销比例如下：乡镇卫生院、社区卫生服务机构85%，一级医院、无等级医院82%，二级医院80%，三级及以上医院65%，省部级医院60%。城乡居民医保统筹基金医保年度疾病住院最高支付限额为15万元。

　　3.2  门诊待遇支付政策

　　3.2.1  普通门诊  参保居民门诊医疗费用不设起付线，报销比例为70%，一年内，支付限额为400元/人。单日单次门诊限额为：乡镇卫生院不超过80元；村（居）卫生室不超过40元。

　　3.2.2  “两病”门诊  高血压、糖尿病（简称“两病”）患者在乡镇卫生院就诊时，不设起付线，按70%比例报销，高血压每年限额360元，糖尿病每年限额600元。

　　3.2.3  特殊门诊  共47个病种，参保人原则上只能享受一种特殊门诊待遇，经评审符合二种及以上特殊门诊病种标准的，可自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元的医药费用限额。参保人在审批通过下月起享受特殊门诊待遇，在住院期间暂停享受特殊门诊待遇。

　　3.3  “双通道”管理药品待遇支付政策

　　“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策，符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的参保患者，支付不设立起付线，住院结算时不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，按照报销比例60%报销，先由基本医疗保险统筹基金支付，超年度限额后由大病保险基金支付。

　　3.4  居民医保基金对参保居民符合计划生育政策的产前检查费和生育医疗费用给予补助，产前检查最高补助标准为600元，平产最高补助标准2000元，剖宫产最高补助标准3000元。

　　二、意外伤害医疗保险

　　1、参保对象

　　城乡居民意外伤害医疗保险参保对象为：参加我县城乡居民基本医疗保险的人员。

　　2、保障范围

　　保障范围是指基本医疗保险所规定的自然疾病和工伤保险规定赔付范围以外（不含按政策规定未参加工伤保险的企业、事业等单位职工工伤），遭受外来的、突然的、非本意的、非疾病的意外伤害所引起的住院治疗所发生的合规住院医疗费用，由承办商业保险机构（太平洋保险公司，咨询报备电话：0730-7895590、0730-7995590）向参保人负责赔付的意外伤害医疗保险。

　　3、筹资政策

　　参加城乡居民意外险的参保人员个人不另缴费，所需保险费从城乡居民基本医疗保险基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  住院起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元，一级医院、无等级医院500元，二级医院1000元，三级医院1200元，省部级医院2000元。参保患者一个医保年度内第二次及以上多次住院的，起付标准降低50%，累计起付标准限额3000元封顶。

　　4.2  住院报销比例：各级医院住院超过起付线的目录内费用扣除首先自付费用后的报销比例如下：乡镇卫生院、社区卫生服务机构85%，一级医院、无等级医院82%，二级医院80%，三级及以上医院65%，省部级医院60%。

　　4.3  封顶线：城乡居民意外伤害保险支付金额与疾病住院统筹基金支付金额合并计算，年度最高支付限额为每人15万元。

　　4.4  城乡居民意外险待遇的享受期与城乡居民基本医疗保险、大病保险规定的待遇享受期一致。保险金的理赔期限一般居民以自然年度为计算。

　　三、大病保险

　　1、参保对象

　　城乡居民意外伤害医疗保险参保对象为：参加我县城乡居民基本医疗保险的人员。

　　2、保障范围

　　参保人员患病或意外伤害发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

　　3、筹资政策

　　参加城乡居民意外补充险的参保人员个人不另缴费，所需保险费从城乡居民基本医疗保险基金中列支。

　　4、待遇支付政策

　　4.1  支付范围

　　4.1.1  参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用，并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。

　　4.1.2  参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定，按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。

　　4.1.3  门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

　　4.2  起付标准  2023年大病保险起付线为16000元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线为8000元（2024年度标准待定）。

　　4.3  支付比例  对参保人员一个自然年度内累计个人负担的纳入大病保险保障范围内的医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销 60%，3万元以上至8万元（含）部分报销 65%，8万元以上至15万元（含）部分报销 75%，15万元以上部分报销 85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，各段报销比例分别提高5个百分点。

　　4.4  补偿限额  大病保险年度最高支付限额为40万元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

　　四、医疗救助

　　1、救助原则

　　按照属地管理原则，医疗救助对象在申请救助时户籍所在地办理相关资格认定、申请和待遇享受手续。

　　2、医疗救助对象分类

　　2.1  第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；

　　2.2  第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；

　　2.3  第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

　　3、医疗救助待遇

　　3.1  参保资助  对第一类救助对象和第二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他第二类救助对象（不含重度残疾人）参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。

　　3.2  住院医疗救助  救助对象医保年度累计住院发生属于医疗救助政策支付范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用按规定比例救助。各类救助对象起付线标准、救助比例、年度救助最高支付限额如下：

　　3.2.1  第一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为9万元；

　　3.2.2  第二类救助对象：年度起付线标准为1500元，按照70%比例给予救助，年度救助最高支付限额为7万元；

　　3.2.3  第三类救助对象：年度起付线标准为7500元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额为5万元；

　　3.2.4  对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助最高支付限额内，对照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

　　3.3  门诊医疗救助  患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

　　3.3.1  特殊疾病门诊救助  按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，医保目录内合规费用患者年度自付金额按比例补助：第一类救助对象不设起付线，按照90%比例给予救助，年度救助最高支付限额为8000元；二类救助对象起付线为1000元，按照50%比例给予救助，年度救助最高支付限额8000元。

　　3.3.2  重特大疾病门诊医疗救助  患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

　　3.4  再救助制度  对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后，政策范围内个人负担医疗费用超过当地上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，三重制度支付后政策范围内个人负担医疗费用再按照50%的比例进行再救助。再救助年度最高支付限额为10万元。

　　3.5 重特大疾病救助制度  重特大疾病救助对象经基本医保、大病保险、医疗救助（含再救助）后，政策范围内年度个人累计自付住院医疗费用高于1万元的部分，享受重特大疾病住院医疗救助，救助比例60%，救助限额由统筹地区人民政府根据医疗救助基金筹资情况科学确定。

　　五、不予支付的费用

　　1、应当从工伤保险基金中支付的；

　　2、应当由第三人负担的；

　　3、应当由公共卫生负担的；

　　4、在境外就医的；

　　5、体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　6、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围的；

　　7、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。