岳县医保发〔2020〕2号

机关各股室、各二级机构：

　　现将《2020年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真组织实施。

　　岳阳县医疗保障局

　　2020年4月1日

　　2020年岳阳县医疗保障工作要点

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届历次全会和国家、省、市医疗保障工作会议精神，在县委县政府的坚强领导下落实新发展理念，固守人民情怀，以“为医保立形象、给医保人争荣耀、让医保对象享尊严”为工作主线，努力推进我县医疗保障事业全面发展。

　　一、确立一个目标

　　全面争创县级绩效评估优胜单位、市级医疗保障系统绩效考核优胜单位，实现我县医疗保障事业全面发展。

　　二、抓住两个重点

　　1、待遇保障有力。一是建立台帐，严格落实医保待遇清单管理制度。根据省市要求，进一步规范医保管理权限，厘清工作职责，完善待遇保障政策文件，坚持依法行政，有章可循，积极推进市级统筹。二是强化宣传，严格保障待遇政策落地落细。对照待遇政策，梳理待遇人群，多措并举，确保落实待遇不走样、不漏项、有提升。三是精准扶贫，严格落实“一站式”服务。全面推进医保健康扶贫，建立贫困人口医疗救助台帐，精减办事环节，坚持标准，实现应保尽保，治理过度保障，确保“一站式”服务到位。

　　2、业务经办规范。一是优化经办流程。通过整合服务环节、规范受理窗口、压缩办理时间等措施，为服务对象提供高效、便捷的医疗保障服务。二是完善办事指南。逐项明确所有政务服务事项设定依据、受理条件、办事材料、办理流程、办理时限、办理地点、咨询方式、监督投诉方式等内容，细化到每个环节。三是强化政务公开。全面完善医保信息，对接新信息平台建设，推进服务事项网上办理，主动接受社会监督，让权力始终在阳光下运行。

　　三、采取三项措施

　　1、严肃基金征缴。基本医疗保险参保缴费工作是事关民生福祉的一项重要工作。基金充足才有待遇保障。一是要强化城镇职工基本医疗保险缴费。要全面规范征缴基数，基数稽核全覆盖，努力扩面挖潜，确保应保尽保，应收尽收，不漏单位不漏人。二是要强化城乡居民基本医疗保险缴费。理顺征缴体制，加强与税务衔接，广泛深入宣传发动，让政策透明，使征缴主动，实现“要我交”到“我要交”的转变。做到应保尽保，将城乡居民参保率稳定在95%以上。加强对异地参保人群的管理，确保民生实事工程任务全面完成 。三是要推进灵活就业人员参保。积极探索借鉴兄弟县市经验，让群众想要的政策落实到位。

　　2、严格协议管理。一是进一步完善定点机构协议内容和考核机制，强化事前事中管理，对明显违犯协议的医疗机构负责人和零售药店负责人适时约谈；二是建立末位淘汰制度，解除考核中排名靠后的定点机构协议服务，对不守诚信、违规行为较多违规数量较大的定点机构将坚决予以清退，逐渐形成定点机构“诚信服务、规范运行”的良好局面。三是重点监督带量采购、高值耗材和药品进销存的管理，从源头上解决看病贵的问题。

　　3、严处欺诈骗保。围绕“补短板、强弱项”，作为常态化工作，纵深推进全县打击欺诈骗保专项行动。全面提升基金监管水平。一是强化监管。采取日常监督、病历抽查和目录匹配等方式进行监管，发现问题采取约谈、拒付、查处等方式处理，建立完善基础大数据分析台帐。二是强化稽核。要突出价格管理、突出无指征住院、突出分级诊疗、突出常态查房，突出举报受理，确保案件办理迅速、办结规范。三是强化专项打击。在2019年打击欺诈骗保专项治理的基础上，确保年度飞行检查整改到位，同时继续深入开展以定点医药机构自查自纠为核心的专项治理工作，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，在全县营造并“不敢骗、不能骗”的浓厚氛围和良好局面。

　　四、取得四大实效

　　1、管理规范。一是党建引领，规范内务。加强党的建设。将初心教育常态化、党的建设程序化、党日活动规范化、形态教育日常化。加强党风廉政建设。把意识形态工作摆在党建的突出位置，坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”，落实谈心谈话制度，深入开展廉政主题警示教育活动。加强干部作风建设。强化责任意识和执行力的培养，完善机关制度确保政令畅通，加强人与事的管理，建设积极向上的文明单位。加强行风建设。落实医保行业规范，精细化管理行业事务，机关效能明显提升。二是提高技能，规范业务。从行业能力着手，组织开展多种形式的岗位练兵活动，强化政策法规，协议管理，基金监管业务能力的培养。以比促练、以练促用，培养一批业务精、技能强、能力优的业务骨干。三是精细程序，规范事务。加强窗口管理，统一经办程序，规范经办事务，确保流程简单办事高效落实政策精准。加强信息管理，建立信息台帐，完善审核程序，确保数据真实科学。加强财务管理。严格预算，严格支出，确保基金及机关财务运行良好。

　　2、保障全面。一是信息保障全面。加大财力投入，强化信息系统建设，配合省市全面推进医保信息系统建设；加大人力投入，完成信息业务编码，加快医保电子凭证推广应用，基本建成全民参保数据库，为做实参保数据提供支撑。二是待遇保障全面。全面落实国家、省市医保政策，实施待遇清单管理制度，健全重大疾病医疗保险和救助制度，完善医疗服务价格管理制度，贯彻市级统筹、门诊统筹、“两病”门诊等政策，确保政策落实不走样入民心。三是特困群体保障全面。决战医保脱贫攻坚，对标目标任务，找准短板，进一步把医保扶贫举措做实，确保特困群体待遇全面保障。

　　3、基金安全。树牢风险意识，认真算好基金收、支“两笔帐”，切实维护医保基金安全，努力实现“以收定支、收支平衡、略有节余”的目标。一是要做好“开源”文章。全面挖潜扩面增收，机关事业企业单位职工医保基金和城乡居民基本医保保险基金要应收尽收，征缴到位。二是要做好“节流”文章。要强化审核，让拒付违规成为常态；要强化监管，让不正之风常曝光；要强化执法，让处罚处分成为极少数。三是要做好“明白”文章。全面推行经办业务月报制，政策内支出、保障不含糊，政策外口子、人情帐无市场，让“救命钱”真正用在救命上。

　　4、服务优质。一是全面落实“最多跑一次”和“放管服”改革。落实“马上办、网上办、就近办、一次办”服务要求，办理医保卡、报销结算、政策咨询等，以便民为第一原则。积极推进“一体化”结算。实现县域内城乡居民医保、大病保险、医疗救助三项政策“一站式服务、一窗ロ办理、一单制结算”。全面推行便民措施。积极落实医疗保障惠民利民便民十条措施。加强窗口规范化建设。完善基础设施设备，为群众提供良好办事环境。强化窗口制度建设。认真落实窗口服务规范、工作纪律、文明用语、服务禁语。二是充分发挥乡镇社保站和卫生院的基础服务作用，做实对特殊困难对象（城乡特困供养、低保和建档立卡贫困人口以外）的院外医疗救助，做牢“两病”和特门人员的管理和服务基础，做准全民参保对象的宣传引导，做全相关对象的家庭医生签约与服务。三是改善对定点医药机构的服务质量。简化程序，优化对账、结算方式，尽量缩短结算支付周期，推动形成定点医药机构与医保经办机构密切配合、相互支持、有效沟通的良好格局，共同为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。