岳县医保发〔2022〕3号

机关各股室、各二级机构：

　　现将《2022年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请认真组织实施。

　　岳阳县医疗保障局

　　2022年3月21日

　　2022年岳阳县医疗保障工作要点

　　2022年岳阳县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委县政府和上级行业主管部门的决策部署，牢牢把握医疗保障高质量发展的主题，坚持以人民为中心的发展思想和稳字当头、稳中求进的工作总基调，持续践行“为医保立形象、给医保人争荣耀、让医保对象享尊严”的医保理念，努力推进我县医疗保障事业全面发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

　　一、立足初心抓常规

　　1.管理规范。强化职责职能管理。根据三定方案，细化明确股室及二级机构职能职责，定岗定位，建立完善的绩效考评机制，建立“能上能下”的用人制度。强化医药机构定点管理。严格准入程序，完善协议条约，严肃协议考核，建立定点及考核台帐，推动形成定点医药机构与医保密切配合、相互支持、有效沟通的良好格局，为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。强化机关事务管理。加强制度建设，以制度管人管事，落实公务用车、用餐、出差、出勤、采购等申报审核程序，确保机关事务进一步规范，提升机关效能，提升干部活力，创建市级文明单位。

　　2.保障全面。加强医保基金征缴。进一步加大宣传力度，提升服务水平，加强与税务、财政、乡村振兴等部门对接，提升征缴覆盖率，确保应保尽保、应缴尽缴，确保稳住基金基本盘。落实医疗救助托底保障。落实《湖南省医疗救助办法》，妥善解决保障不均衡问题。推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”，简化优化工作流程，规范经办管理服务。加强商业保险管理。广泛宣传各项外包医保业务和工作流程，确保政策家喻户晓、深入人心。加强医保部门和保险公司信息系统的衔接和协作，建立以服务水平、理赔效率和参保人满意度为核心的考核评价机制。

　　3.基金安全。加强门诊统筹基金管理。有效实施门诊统筹政策，规范门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准、待遇标准，探索门诊统筹基金结余留用办法。加强特门特药基金管理。保障特殊门诊和特药待遇政策，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准，提高城镇职工和城乡居民门诊医疗保障水平。强化监管和稽核工作。防范医保基金跑冒滴漏，按照稽核操作规程，深入开展医保基金集中整治，根据省飞检、市交叉检、巡察巡查、审计审核、基金使用率、次均费用、历年稽核情况和举报与交办等八个起底，综合运用自查自纠、明察暗访、随机抽查、审核监审、数据分析、平台信息等各种监督手段，深入查找违约违规违法问题线索，严肃案件查办，重大问题线索实行“一案三查”，同步移交，形成高压震慑，提高违法成本，在全县营造良好的不想骗、不能骗、不敢骗的打击欺诈骗保氛围。

　　4.服务优质。深化“放管服”改革。依托新的医保系统，对接政务一体化平台、优化营商环境，提升“互联网+医保”服务水平。加强服务窗口建设。开展标准化窗口建设，促进医保服务窗口效能提升。推动窗口服务模式转变，全面落实“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”要求，打造群众满意的示范窗口。指导基层经办服务提升。根据事权下放要求，依托乡（镇）村（社区）综合服务大厅，强化基层经办服务网络，指导完成医保征缴、信息完善、医疗救助等基础业务。

　　二、深化改革保重点

　　1.健全医保制度。落实待遇清单制。全面执行中发5号文件和省局《湖南省医疗保障待遇清单制度》，严格落实“杜绝增量、规范存量”的要求，不出台超出清单范围的制度政策，稳妥做好新旧政策衔接、平稳过度，确保信息系统与待遇清单制度相一致。坚持市级统筹制。全面执行《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案》和《岳阳市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则（试行）》，确保我县的医保业务与市级统筹完全一致。加强岗位责任制。依托新的医保信息平台，明确赋权权限，明确工作职责，确保责权明晰，杜绝事权不一的乱象。

　　2.完善市级统筹。按照“四个统一”原则，全面执行落实市级统筹，确保与市局无缝对接。统一基本政策。统一参保登记续费政策，统一待遇标准，全面开展宣传，确保政策人尽皆知；统一基金管理。加强基金管理，落实市局基金统筹要求，统收统支，并按照要求落实市级预决算管理。统一经办流程。全面执行市级统一的业务流程，推进一站式、一窗式服务模式，加强医疗保障公共服务标准化、信息化和便利化。统一信息系统。应用全省统一的医保信息系统，确保全部业务系统办理，全部数据系统管理，实现财务业务无缝对接。

　　3.推进支付改革。结合省市深入推进医保DIP支付方式改革工作要求，按照省、市局统一部署，围绕实现四个全面覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础性建设、推进医疗机构协同改革等四项重点任务，尽快制定落实方案，认真谋划推进路径，确保如期高质量完成改革任务中县域工作目标。

　　4.优化基金征缴。强化城镇职工医保基金征缴。全面规范征缴基数，基数稽核全覆盖，努力扩面挖潜，确保应保尽保，应收尽收，不漏单位不漏人。强化城乡居民医保基金征缴。理顺征缴机制，完善征缴信息，发挥税务主体职能，深入宣传发动，让政策透明，做到应保尽保，将城乡居民参保率稳定在95%以上。强化灵活就业人员医保基金征缴。加强灵活就业人员参保缴费宣传，完善灵活就业人员参保缴费流程，保障灵活就业人员医保待遇。

　　三、围绕中心求突破

　　1.以安全、稳定为第一中心。落实防疫防控工作。落实疫情防控成员单位职能职责，全面落实医疗救治、核酸检测费用保障，在资金预付上做到“两个确保”“三个随时”；确保机关防控常态化，落实省市县防控指令，建立疫情救治保障“日报告”“零报告”和领导带班、值班制，开通绿色通道，确保疫情期间群众办事方便快捷。支持防汛抗灾工作。围绕县委中心工作，按照县防汛抗旱指挥部要求，履行防汛成员单位职能职责。加强平安和法治建设。防止突发事件的发生，积极开展社会综合治理和普法宣传，开展禁毒扫黑教育，参与综治民调，落实网格化管理，提高安全生产意识，提升执法能力和水平，争创法治政府、社会治理和信访“三无”先进单位。

　　2.以乡村振兴为重要中心。做实医疗保障政策与乡村振兴战略有效衔接。重点抓好监测预警、信息共享和综合帮扶，与卫健、民政、乡村振兴、残联等部门及时共享基础数据；强化高额医疗费用支出预警监测，动态识别返贫致贫风险。做实乡村振兴部门帮扶。继续选派优秀人员担任第一书记，组建全局领导参与的帮扶队伍；从“就业、产业、基业”上着力，围绕乡村振兴总体方案，确保帮扶工作处于全县前列。

　　3.以从严治党为永恒中心。做好党建工作。严守党的政治纪律和政治规矩；严明党建主体责任，落实“三会一课”、主题党日、规范党员量化积分管理和积极分子的培养与发展，抓实基层党支部“五化”建设；严肃党内政治生活，民主评议党员、组织生活会、双述双评等基本制度。突出意识形态。坚决贯彻中央、省委、市委、县委关于意识形态工作决策部署的指示精神，强化党委意识形态工作领导，加强党组中心组集中学习，高度重视网络舆情和网络安全工作。加强正面引导，大力宣传医保工作的重大政策、重大举措和发展成果，唱响医保主旋律。搞好廉洁建设。履行“一岗双责”，持之以恒落实中央八项规定精神和省委九项规定、市委九项规定，驰而不息纠“四风”、转作风、正行风。落实谈心谈话制度，深入开展廉政主题警示教育活动和“清廉医保”行动，落实医保行业规范，加强基金支付、信息化建设等重点领域重点环节的廉政风险防控，坚持查处侵害群众利益等问题。