岳县医保发〔2025〕4号

机关各股室、局直各单位：

　　现将《2025年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　岳阳县医疗保障局

　　2025年3月6日

　　2025年岳阳县医疗保障工作要点

　　深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的二十届三中全会、省委、市委、县委经济工作会议精神，全面落实全国、全省、全市医保工作会议部署，坚持以人民为中心的理念，锚定医疗保障便民惠民的高质量发展目标，以开展巡察整改和三医联动、六医协同集成改革为契机，强化实干担当，坚持守正创新，全力推动我县医保事业高质量发展。

　　一、加强党对医保工作的全面领导

　　1.加强政治机关建设。 持之以恒学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，持续加强对党章、党史学习教育，扎实开展政治机关建设，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，做到“两个维护”。

　　2.落实全面从严治党。 持续巩固深化党纪学习教育成果，全面加强纪律建设。深入贯彻落实《关于加强医药卫生领域廉政建设的意见》,持续深化整治医保领域群众身边不正之风和腐败问题。抓好县委第七轮巡察反馈意见整改，配合纪检机关开展医保基金管理突出问题专项整治，一体推进“三不腐”建设，驰而不息纠治“四风”,推进全面从严治党向纵深发展。

　　3.推进法治医保建设。深入贯彻习近平法治思想，始终把法治医保建设摆在重要位置，坚持依法行政，依法办事，强化医保部门依法行政能力建设，全面落实法治政府建设。

　　4.推进党建业务深度融合。深入贯彻习近平总书记关于党的建设的重要思想，加强党员干部的教育培训，创新党建工作载体，激励干部担当作为，以高质量党建引领医保事业高质量发展。

　　二、完善多层次医疗保障体系

　　5.落实全民参保计划。以实现覆盖全民、依法参保为目标，健全医保参保长效机制，建立“一人一档”全民参保信息库，将常住人口基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上。

　　6.规范实施大病保险。规范实施全县第四轮城乡居民大病保险委托承办服务，建立大病保险基金预决算管理制度，完善风险防控机制，定期开展基金运行评估，做好意外伤害查勘与大病保险承办服务有效衔接。

　　7.提高门诊保障水平。探索居民医保“会员制”健康服务新模式，推进“整合资金包、统筹政策包”门诊统筹综合改革。

　　8.规范医疗救助管理。落实《湖南省医疗救助补助资金管理办法》,合理确定高额医疗费用监测预警标准，对医疗救助资金管理使用问题开展风险排查和治理。加强救助对象信息共享和就医管理服务，引导困难群众在市、县、乡医疗救助定点医疗机构就近便利就医。

　　9.建立职工长护险制度。贯彻落实党中央、国务院应对人口老龄化重大决策部署，按照全市统一安排，结合我县工作实际，建立全县职工长期护理保险制度。

　　三、加快推进医保支付方式改革

　　10. 深入推进DIP改革。按照省市改革要求，全面落实DIP支付方式改革工作，在保障基金安全的同时，32家实施支付方式改革的医疗机构均能应对改革中的各项因素并获取改革红利。

　　11.完善多元复合医保支付体系。全力支持推进紧密型县域医共体建设。开展安宁疗护和康复类医保支付方式改革。落实安宁疗护住院医疗费用按床日结算试点工作。

　　12.强化三大目录管理。积极落地国家医保药品目录、省局制定的中药饮片、制剂和医用耗材目录，助推国谈药品进院，继续抓好双通道定点医药机构和责任医师的申报与公示工作。

　　四、持续加强医保基金监管

　　13.推进日常监管常态化。科学制定年度医保基金监管工作要点，明确监管检查问题清单，合理制定并严格执行年度稽核检查计划，对数据指标异常的定点医药机构加强现场检查，对上级部门交办的问题线索、举报投诉涉及的定点医药机构开展现场核查，依法依规处理。

　　14.推进专项检查常态化。聚焦重点风险领域、经办机构、自查自纠问题清单，加强医保、公安、财政、卫生健康、市场监管等部门的协调联动，常态化开展专项整治行动，做好行刑、行纪衔接，形成一案多查、一案多处的联合惩戒机制。

　　15.推进智能监控常态化。依托全国统一的医保信息平台智能监管子系统，实现对全县所有定点医疗机构的全覆盖审核，进一步规范医疗服务行为。全面推进药品耗材追溯码“码上”强监管，精准打击倒卖回流药、串换医保药品等行为。

　　五、健全紧密协同的医药治理机制

　　16.持续推进医药集中带量采购。全面贯彻国家和省药品和医用耗材集中带量采购制度，建立健全医药集采全流程管理运行机制，强化执行管理、采购使用、质量供应的主体责任，提高集采执行成效。制定集采药品和医用耗材供应配送履约管理办法，进行量化考核，建立违约退出机制。落实医药集采约束与激励机制，常态化开展集采执行情况监测通报，推进集采医药货款直接结算。推进集采药品进零售药店、民营医院、村卫生室 。

　　六、深入推进医保信息化标准化建设

　　17.夯实网络安全基础工作。建立完善网络安全相关制度和 工作机制，切实提升网络安全防护能力，筑牢网络安全屏障，开展网络风险漏洞和数据安全风险漏洞排查，提升网络安全应急能力。

　　18.持续推进四项应用。推动医保码在经办机构和两定机构端全流程应用，推动“双通道、门慢特”医保业务纳入电子处方流转范围，推动医疗机构追溯码接口改造上传工作，推动电子票据全量采集工作。

　　七、打造优质便捷的医保服务体系

　　19.推动医保服务标准化、规范化、便利化建设。进一步巩固医保三级经办体系和标准化建设成果，持续推动医保服务下沉延伸，提升基层经办服务能力。推动医保政务热线智能问答，实现全程网办事项达到80%以上。推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。推动常规门诊慢特病待遇网上申报评审，实现部分“双通道”药品即申即办。

　　20.规范两定机构管理。完善医保“两定”机构协议管理，健全定点机构准入退出机制，并动态调整。

　　21.优化异地就医政策。提升就医地管理服务水平，稳步提 升跨省异地就医费用审核和稽核。全面开展省内异地支付方式改革。推进生育医疗费用直接结算。

　　22.强化经办内控管理。加强内控管理和专项检查，紧盯定点准入、费用审核、作风建设等重点领域开展自查自纠。规范经办机构协议核查检查流程和协议处理标准。加强大数据管理中心建设，强化数据分析，深入监测、分析医保基金收支情况、医疗费用增长趋势、参保人员就医行为等，为医保政策调整和基金风险防控提供数据支持。

　　八、坚持宣传开路树立医保形象

　　23.调整宣传工作思路。采取喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，全方位、高效率、广覆盖、常态化开展医保政策宣传、积极回应群众关切，消除误解误读，协同推进医保政策实施和引导群众预期。

　　24.强化舆情应急处置。牢牢掌握意识形态工作领导权、管理权、话语权，加强医保政策宣传内容审核，防范医保领域负面舆情，批驳歪曲医保政策的言论。保持高度的政治敏锐性、积极稳妥处置好各类网络舆情。

　　25.加强部门联动协作。加强部门联动协作，借力主流媒体和商保公司，做实“医保政策进万家”宣传活动，联合社会各界力量，广泛传播医保正能量，树立医保便民惠民的良好形象。

　　岳阳县医疗保障局办公室                     2025年3月6日印发