机关各股室、局直各单位：

　　现将《2026年岳阳县医疗保障工作要点》印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　岳阳县医疗保障局

　　2026年3月2日

　　2026年岳阳县医疗保障工作要点

　　深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻党的二十届四中全会精神，全面落实全国、全省、全市医保工作会议部署，坚持以病人为中心的理念，进一步深化医保改革，以“便民惠民”为目标，推动全县医保事业高质量发展，实现“十五五”的良好开局。

　　一、坚持党建引领，落实全面从严治党

　　1.深化政治机关建设。深入学习贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实习近平总书记对医保工作的重要指示批示精神，以高质量党建工作为载体，持续加强政治机关建设，深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

　　2.持续深化作风建设。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育成果，深入开展树立和践行正确政绩观学习教育，建立健全长效机制，全面落实巡视巡察问题整改，常态化推进重点岗位和关键事项的监督，经常性开展全面从严治党会商，坚持挺纪在前，驰而不息纠治“四风”,推进全面从严治党向纵深发展。

　　3.推进法治医保建设。认真贯彻习近平法治思想，深入推进法治医保建设工作，提升运用法治思维和法治方式解决问题、化解矛盾、深化改革、推动发展的能力和水平，严格规范行政执法，加强案卷评查，严格落实法治政府建设。

　　4.强化干部队伍建设。深入贯彻落实新时代党的组织路线，严格落实“三会一课”等制度，推动党建业务深度融合，加强干部教育培训，坚持正确的选人用人导向，激励干部担当作为，着力建设忠诚干净担当的高素质医保干部队伍。

　　二、聚焦全民参保，健全多层次医疗保障体系

　　5.巩固参保扩面成果。全面落实参保长效机制，强化数据赋能与政策宣传，聚焦灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等重点群体，推动应保尽保。完善困难群体动态参保机制，实现资助参保全覆盖，确保不落一人，聚力完成参保目标任务。

　　6.健全多层次保障体系。强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负功能，完善医疗救助对象精准识别、预警监测和动态管理机制，实施困难群众就医单独定点管理，调整医疗救助就医经办服务。支持商业健康保险“湖南医惠保”发展，推广“医保+商保”一站式清分结算服务，提高核赔效率。

　　7.规范意外伤害管理。创新探索医保管理服务模式，加强意外伤害医疗费用支付风险管控，促进意外伤害医疗查勘工作规范有序，切实提高医保基金使用质效。

　　8.深化基层门诊统筹改革。进一步提高门诊医疗保障水平，创新健康增值服务赋能基本医保参保机制，促进分级诊疗，以“特定地点、特定服务包、特定限额、特定费用包干、特定人群”为基础，持续深化基本医疗保险基层门诊统筹综合改革。

　　9.推进长期护理保险制度试点。按照全市统一部署，严格对标对表，因地制宜，稳妥有序推进长期护理保险制度建设,先从覆盖单位职工、退休人员、灵活就业人员等人群起步，利用3年左右时间，逐步将未就业城乡居民纳入长期护理保险保障范围。

　　三、推进支付改革，夯实医药服务基础

　　10.落实省局“一升一降”计划。通过坚决执行省局落实的医保目录先行自付比例等一揽子措施，切实提升参保人实际报销比例；通过多措并举、综合治理，努力降低全县不合理住院率。

　　11.全面落实生育保险定额包干制度。持续推进职工生育医疗费用定额包干支付，落实并推广居民生育医疗费用定额包干政策。加强新闻宣传和政策解读，提高社会知晓度。

　　12. 深化DIP支付方式改革。推行医保基金结余正向激励机制。落实按病种付费3.0版单议分组方案，全面推行按季开展特例评审，逐步实现线上双盲评审。配合推进跨省异地就医住院费用按病种付费。

　　13.健全多元复合式医保支付体系。开展紧密型县域医共体医保总额付费工作，建立“以收定支、结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，引导县域医共体主动控费、规范诊疗，从源头促进基金高效使用。配合实施医疗卫生强基工程，支持基层医疗卫生服务发展，推进康复医疗与精神疾病等支付方式改革，有效衔接长护险制度。创新中医药医保支付政策，探索中医优势病种按疗效付费 。

　　14.规范医保目录管理。落实全国统一发布的药品、异地就医耗材和医疗服务项目目录、商保创新药品目录，落实省级制定的中药饮片、医疗机构制剂和医用耗材目录，积极助推国谈药品进院，抓好双通道定点医药机构和责任医师的申报工作，加快落地双通道线上评审工作。

　　四、强化部门协同，健全医药治理机制

　　15.推动药品耗材集采提质增效。规范化常态化制度化推进药品、医用耗材集采落地执行。强化公立医疗机构药耗采购行为监管，持续提升线上采购率。纵深推进集采药品进基层医疗机构、进民营医疗机构、进药店。持续推进集采医药货款直接结算。

　　16.持续深化医疗服务价格改革。完善医疗服务价格动态调整机制，科学组织调价评估。全面落实国家价格项目立项指南，稳妥实施年度价格动态调整或专项价格调整。建立医疗服务价格类别管理体系，理顺医疗机构技术等级、服务能力与价格类别之间的匹配关系。积极开展价格规范治理，做好全县特需医疗服务价格项目备案清理。

　　五、深化专项整治，提升基金安全防护能力

　　17.夯实日常监管基础。科学制定并实施年度稽核检查计划，健全问题清单动态管理与闭环整改机制。强化机构主体责任，督促引导定点医药机构常态化开展自查自纠。精准核查上级交办、投诉举报等重点线索。探索开展医疗机构内部监管试点，推动自我管理、自我规范能力提升。

　　18.持续开展专项整治。在巩固2025年医保基金管理突出问题专项整治工作成效的基础上，重点整治待遇标准、药耗集采、便民服务政策不落地及变形走样问题；整治超量开药、不合理套餐检查、理疗康复滥用等过度诊疗问题；整治自费率畸高问题。

　　19.应用智能监控体系。深化大数据、药品追溯码、智能审核等技防手段应用，推进监管模型创新与试点建设。实现对医保基金使用行为的实时动态监测，健全“事前预警、事中干预、事后审核”全流程智能监控闭环，全面提升监管的精准化、自动化与智能化水平。

　　20.提升综合监管效能。探索制定医保部门、经办机构及定点医药机构监管责任清单。全面落实医保支付资格管理制度，开展行业信用评价与结果运用。加强部门协同，完善与公安、卫生健康、市场监管等部门的案件移送机制，全面落实“一案多查、一案多处”,强化行刑衔接、行纪衔接，形成监管合力，增强打击震慑效应。

　　21.推进社会共治共享。持续落实基金监管宣传月等常态化宣传机制，定期公开曝光典型行政处罚案例，强化警示震慑。畅通并拓宽投诉举报渠道，优化举报奖励流程，充分调动社会力量参与监督的积极性，构建政府主导、社会参与、行业自律的基金监管共同体。

　　六、坚持数据赋能，加快推进信息化建设

　　22.深化医保信息化标准化与数据治理。严格执行国家医保 数据标准，强化数据完整性、准确性管理；推进经办业务数据治理试点，统一参保人员信息标准；提升定点医药机构药品耗材追溯信息上传率，实现三级医疗机构全链条追溯；深化DIP分组器应用及电子单据(病历、处方)100%上传，规范数据要素应用。

　　23.推广智慧医保便民服务与平台应用。拓展医保码全场景全流程应用，优化移动支付覆盖；推广医保智能AI机器人服务，提升就医购药便捷性；深化“三医一张网”建设，推进医保影像云试点，实现检查结果云端共享与跨机构调阅，减少群众跑腿。

　　七、优化服务体系，提升经办服务效能

　　24.持续健全经办服务体系。巩固医保三级经办体系，持续 推动医保服务下沉延伸，提升基层经办服务能力。深化数字赋能，实现“掌上办”“网上办”便捷高效，推进2026年医保领域“高效办成一件事”。优化慢特病门诊及“双通道”药品申评服务，严格落实湖南省医保28条惠民措施，推动慢特病门诊冠心病(PCI术后)实行“待遇找人”。

　　25.优化资源配置强化协议管理。科学规划定点医药机构布局，结合“15分钟医保服务圈”建设，动态调整其总量与结构。优化医保服务协议内容，全面实现网上签约。及时组织完成定点医药机构年度协议履约评估，扎实做好医保基金年度清算工作。加强医保支付资格管理，完善医药机构定点管理和信息变更动态管理，提升服务质效。

　　26.强化外配电子处方管理。落实省级关于医保药品外配处 方管理和电子处方应用的要求，将外配处方管理要求全面纳入服务协议管理，督促定点医药机构完成与全省医保电子处方流转平台的对接。

　　27.加强基金和内控管理。加强协调对接，确保财政补助资金及时足额到位与税务征收数据回传，做好三方对账，定期开展基金运行分析。全面梳理业务经办流程，健全内控制度，加强内控管理和专项检查，紧盯定点准入、基金预算分配、费用审核、作风建设等重点领域开展自查自纠，防范化解风险。

　　八、强化政策宣传，树立惠民便民良好形象

　　28.创新宣传方式提升政策知晓度。采取喜闻乐见、通俗易懂的形式，开展全方位、高效率、广覆盖、常态化的医保政策宣传，及时回应群众关切，澄清误解，协同推进政策实施与群众预期引导。

　　29.强化舆情应对维护意识形态安全。牢牢掌握意识形态工作领导权、管理权、话语权，加强宣传内容审核，防范和批驳医保领域负面及不实言论。保持政治敏锐性，积极稳妥处置各类网络舆情。

　　30.深化协同联动凝聚宣传合力。加强跨部门协作，借助主流媒体、商保公司、通信运营商等社会力量，广泛传播医保正能量，树立便民惠民良好形象。