黄沙街镇2015-新型农村合作医疗

实 施 方 案

 

为进一步健全新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，充分发挥新农合基金运行效益，提高农民群众的健康保障水平，切实缓解农民“因病返贫、因病致贫”问题，确保新农合制度稳步、健康推进，根据国家、省、市、县文件精神，结合我镇实际，特制订本方案。

一、指导原则和总体要求

认真贯彻深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步完善新农合筹资机制，坚持以大病统筹为主兼顾门诊的原则，强化新农合基金对参合农民“小病不出村镇、大病不出县”的政策引导和支持，努力提高常见病、多发病的基本医疗保障水平，切实减轻参合农民的医疗费用负担。

二、参合筹资标准及时间要求

2015-，新农合农民个人缴费为每人每-90元。2014-12-20为2015-度全镇农民参合缴费截止时间。

三、补偿政策

（一）住院统筹补偿

1.按不同级别的定点医疗机构确定住院医疗费用报销起付线和补助比例。

起付线：省级定点医疗机构：湘雅一医院2300元、湘雅二医院2300元、湘雅三医院1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、其他省级医院1500元；市级定点医疗机构1000元；县、乡（镇）定点医疗机构的住院起付线分别为每次300元、100元；县外非定点医疗机构的住院起付线为每次1500元。

补助比例：省、市级定点医疗机构的住院可报费用起付线外的补助比例为55%，县级定点医疗机构为75%（其中县中医院为80%），县内乡（镇）卫生院为90%，非定点医疗机构为40%。无责任方的意外伤害在省、市、县、乡（镇）定点医疗机构的住院可报费用起付线外的补偿比例分别为45%、45%、70%、70%,非定点医疗机构均为35%。

2.所有门诊费用均不得纳入住院补偿。

3.每人每-累计补偿金额不超过18万元（即封顶线）；无责任方的意外伤害补偿金额每人每-累计不超过2万元。

4.合作医疗卡与户口簿、身份证不符的（与本镇农民通婚且长期居住本地的外地户口居民除外），一律不予补偿。

5.需严格掌握控制纳入补偿的诊疗项目。如：国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料等，其费用按30%纳入可报费用；各类国产导管（套、丝）、各类国产体内放置材料各类人造器官、各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、伽玛刀、其他单项检查、治疗、材料费用较高的项目等，其费用按50%纳入可报费用。

其他限制项目按《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》执行。

6.符合计划生育政策的参合人员住院分娩按《岳阳县推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作实施方案》（岳县卫﹝2012﹞48号）执行。

7.参合人员患慢性血吸虫病凭县级或县级以上血防机构诊断证明书在血吸虫病防治医疗机构住院治疗后，按单病种付费标准执行。

8.执行单病种定额付费的项目，其付费标准由县合管局另行制订并严格执行。白内障免费手术治疗在市级医院按单病种付费方式执行，每例补助标准为800元。

9.农村五保对象在本县县级和乡（镇）定点医疗机构住院的基本医疗费用补偿，取消起付线，补助比例均为75%；农村五保对象的住院与补偿程序按县卫生局、民政局、财政局《关于加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（岳县卫﹝2011﹞19号）执行。

10.符合规定治疗方式与-龄的省定农村重大疾病（包括14周岁以下儿童先心病、白血病、女性两癌，6岁以下儿童人工耳蜗植入，重性精神病，耐多药结核病，I型糖尿病，血友病，慢性粒细胞白血病，脑梗死，急性心肌梗塞，胃癌，食道癌，结肠癌，直肠癌，肺癌，晚期血吸虫病）按省有关文件执行。

11.纯中医中药住院治疗的补偿比例提高5%。

（二）门诊统筹补偿

1.重大特殊疾病门诊：癌症的门诊化疗放疗、器官移植术后的门诊抗排斥治疗、系统性红斑狼疮的门诊治疗、再生障碍性贫血门诊治疗，-度内补偿封顶线均为12000元，终末期肾病（仅指尿毒症病人透析）-度内补偿封顶线为28000元，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的门诊治疗-度内补偿封顶线为5000元，耐多药结核病门诊治疗每-补助750元，以上7种重大特殊疾病门诊合并住院补偿-度内不超过18万元，但须提供当-度二甲以上医疗机构的疾病诊断证明书和门诊电脑发票；除尿毒症病人透析治疗按每次补助280元（含住院期间）执行标准外，其余病种均按住院补助50%的标准执行；器官移植抗排斥治疗药物必须到定点医院或药店购买并提供药品清单或处方，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的门诊治疗药物必须到定点精神病医院（或专科）购买。

2.普通门诊：普通门诊实行家庭门诊账户，家庭门诊账户按人平90元标准提取，家庭门诊账户基金可以以家庭为单位或结转下-度使用，按实刷卡补偿，用完为止。

3.其他门诊：狂犬病冻干疫苗门诊注射补助标准为100元/人？份，“狂免”门诊注射补助标准100元/支，为纳入国家项目且实行规范化治疗的结核病门诊补助标准为1000元/人，归口县疾控中心统一管理；符合泌尿系统门诊碎石标准的碎石治疗补助标准为100元/人。

四、其他政策

（一）户籍在本镇的农业居民（包括本户外出务工、学习人员以及与本镇农民通婚且长期居住本地的外地农业居民）和未参加城镇居民医保的非农业户口居民必须以户为单位在参合缴费期内参加新型农村合作医疗，中途不得参加；允许和鼓励新生儿在参合缴费期内提前参合。

（二）无责任方意外伤害住院的受理、勘查、补偿委托商业保险公司办理；参加了工伤保险或其他基本医疗保障的，不予补助；参加了商业保险的，原则上到商业保险机构办理理赔手续，然后凭商业保险公司《分割单》原件（盖章）、商业保险复印件、发票及诊断证明复印件对剩余部分予以补偿。

（三）在省、市、县、乡（镇）级定点医疗机构和定点门诊单位全面实行医疗（药）费用即时结报。参合农民因病在省、市级定点医疗机构住院治疗的，必须到住院医疗机构办理补偿手续，不得回镇报销，否则一律按非定点医疗机构住院补偿比例予以报销。在非定点医疗机构住院，费用在5000元（含5000元）以上的必须提供住院医院医保科和住院科室联系电话，以备查询住院真假，否则不予补偿。

（四）凡18周岁以上的参合人员因病到医疗机构住院治疗，必须向就诊医疗机构提供本人身份证，确认身份后方可办理补偿手续。

（五）根据上级有关文件精神，对住院合规可报范围内自付费用超过上-度人均纯收入（12000元）的，适时启动大病保障工作。

五、工作机制

（一）2015-新型农村合作医疗工作将纳入2014-全镇绩效考核，考核标准为95%。

（二）严格考核，兑现奖惩。2015-新型农村合作医疗工作截止缴费时间为2014-12-20，按时间节点进行考核：

     1.2014-12-20之前（包括12-20）完成工作任务95%的单位，按1500人以上、800人至1500人、800人以下分别奖励完成单位1000元、700元、400元，对单位联点干部分别奖励500元、300元、200元。

     2.2014-12-5之前完成工作任务95%的单位，按参合人数人平2元的标准给予奖励。

     3.2014-12-10之前完成工作任务95%的单位，按参合人数人平1.5元的标准给予奖励。

     4.2014-12-20之前完成工作任务95%的单位，按参合人数人平1元的标准给予奖励。

     5.2014-12-20之前，对于超额完成和未完成工作任务95%的单位，将按1500人以上、800人至1500人、800人以下单位，每增减1个百分点给予50元、30元、20元的奖罚。

     6.2014-12-20之前未完成工作任务95%的单位，对其联点干部给予每低1个百分点20元的处罚。

     7.对工作不主动、落实不积极、效果不理想的单位，严厉追究相关单位和相关责任人的责任。