各村（居）委会，相关单位：

《黄沙街镇2020年度城乡居民医疗保险参保缴费工作的实施方案》已经镇党委、政府研究同意，现予以印发，请认真组织抓好贯彻落实工作。

为建立统一的城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）制度，充分发挥城乡居民医保基金运行效益，提高城乡居民的健康保障水平，切实缓解城乡居民“因病返贫、因病致贫”问题，确保城乡居民医保制度稳步、健康推进，根据国家、省、市相关精神，结合我镇实际，特制订本实施方案。

一、缴费标准及参保率

2020年度城乡居民医保参保缴费实行“以户为单位，缴费到具体个人”，缴费标准执行全省统一标准：250元/人。缴费截止时间为2019年12月31日；全镇城乡居民参保率达到95%以上，建档立卡贫困人口参保率达到100%。

二、参保范围与优惠政策

（一）参保对象

城乡居民医保参保对象覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校学生、在我镇取得居住证的常住人口、国家及我省规定的其他有关人员。

（二）缴费期限及优惠政策

城乡居民按年度一次性缴纳基本医疗保险费。2020年参保缴费期原则上为2019年11月1日至2019年12月31日。以户为单位参保的可从2020年1月1日起享受医保待遇，未以户为单位参保的从缴费的下个月起享受医保待遇。未在规定的缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、享受医保待遇。新生儿在出生28天内（含28天）取得我县户籍并参保缴费的，自出生之日起享受医保待遇。因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工医保断保后需要参加城乡居民医保的人员、扶贫部门认定新增建档立卡贫困人口未参保的、社会流浪乞讨人员、被集中收治的吸毒人员等）未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可以按当年度城乡居民医保筹资标准（个人缴费标准和财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，由民政部门通过医疗救助全额资助；一二级残疾人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政通过专项经费予以全额资助；三四级残疾人员参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政通过专项经费资助50%；社会保障兜底的建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政通过专项经费予以全额资助；非社会保障兜底的建档立卡贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政通过专项经费资助50%。身份重叠的人员，资助标准就高不就低。

三、支付政策

（一）住院

1.起付线标准

（1）省级定点医疗机构。湘雅一医院2300元、湘雅二医院2200元、湘雅三医院1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、省妇幼保健院等其他省级医院1500元。

（2）市级定点医疗机构。市一医院、市二医院1300元，市中医院等其他市级医院1000元。

（3）县级定点医疗机构。统一为500元。

（4）乡镇卫生院。统一为200元。

（5）异地医疗机构。在能够办理即时结算的医疗机构住院的，参照同级别定点医疗机构起付线标准执行；不能办理即时结算的，视为异地非定点医疗机构，统一为1500元。

（6）一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准不超过2300元。

2.支付比例

（1）在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，按如下比例支付:省、市级医疗机构55%、县级医疗机构75%、乡镇卫生院90%。异地医疗机构，在能够办理即时结算的医疗机构住院的，参照同级别定点医疗机构支付标准执行；不能办理即时结算的，支付比例为45%。

（2）因无责任方意外伤害在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，按如下比例支付：省、市级医疗机构45%，县级医疗机构70%，乡镇卫生院70%；因无责任方意外伤害在非定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，支付比例均为35%。

（3）因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，纳入住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内的医疗费用，按住院支付标准支付。

3.最高支付限额

一个结算年度内，城乡居民医保（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。其中，因无责任方意外伤害发生的政策范围内住院医疗费，累计最高支付限额为2万元。

（二）特殊门诊

岳县医保发〔2019〕4号文件所明确的43个特殊门诊病种，支付标准从其规定。未纳入国家结核病督导化疗项目且实行规范化治疗的结核病门诊，支付标准为1000元/人，由县人民医院统一结算支付；狂犬病冻干疫苗门诊注射支付标准为100元/人·份，“狂免”门诊注射支付标准为100元/支，年最高限额支付为400元，由县疾控中心统一结算支付；符合泌尿系统门诊碎石标准的碎石治疗支付标准为100元/人。

（三）生育医疗（含产前检查）

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性支付补助，支付标准：平产1300元（含产前检查费300元）、剖宫产1600元（含产前检查费300元）。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照住院相关标准支付。

（四）重大疾病救治

儿童先心病、儿童白血病等24种省定单病种实行定额包干结算，通过城乡居民医保、民政医疗救助、参保居民适当自付等相结合的方式，结算定额包干费用。部分省定单病种包干结算暂参照《湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省民政厅 湖南省财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）和《岳阳市卫生和计划生育委员会 岳阳市民政局 岳阳市财政局关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（岳卫发〔2015〕17号）有关规定执行。符合省定单病种救治条件的，须持身份证（户口本）、城乡居民基本医疗保险证（卡）和县级及以上定点医疗机构的诊断证明及病历资料，向县医疗保障局提出救治申请。

（五）省、市、县定单病种

根据《国家发展和改革委员会 国家卫生和计划生育委员会 人力资源和社会保障部关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）和《湖南省发展和改革委员会 湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省人力资源和社会保障厅关于推进我省按病种收费工作的实施意见》（湘发改价服〔2017〕710号）精神，我县实行106个单病种收付费管理。具体执行标准按（参）照《湖南省发展和改革委员会 湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省人力资源和社会保障厅关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服〔2017〕1168号）、《岳阳市发展和改革委员会 岳阳市卫生和计划生育委员会 岳阳市人力资源和社会保障局关于岳阳市公立医院推行按病种收费和付费有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）和《岳阳县发展和改革局、岳阳县卫生和计划生育局、岳阳县人力资源和社会保障局关于岳阳县公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知（试行）》（岳县发改〔2017〕364号）等有关规定执行。重大疾病救助中，属实行定额包干结算的24种省定单病种，但又在上述106个病种范围内，则按上述106个病种收付费标准执行。因实际需要须新增的县定单病种，由县医疗保障局根据上级政策规定另行确定。

（六）大病保险

当年度发生高额住院医疗费用的参保患者在享受基本医疗保险支付后还可享受大病保险，具体支付标准按市人民政府及其办公室公布的相关文件执行。

（七）健康扶贫

经民政部门认定为特困供养人员和经县扶贫办认定为建档立卡贫困人口参加了城乡居民医保的，支付政策按有关健康扶贫文件政策执行。因病情特殊，需要到县域外就医的特困人员、建档立卡贫困人口，须办理转诊转院手续。

（八）其他事项

1、参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；

（3）应当由公共卫生负担的；

（4）在境外就医的；

（5）国家和省规定的不予支付的其他情形。

2、在省、市、县、乡（镇）级定点医疗机构和定点门诊单位全面实行医疗（药）费用即时结报。参保居民因病在可办理异地就医即时结算手续的医疗机构住院治疗的，须到住院医疗机构办理结算手续，不得回县结算，否则按非定点医疗机构住院支付比例实施结算。在不能办理异地就医即时结算的医疗机构住院治疗的，须回县医疗保障局窗口结算，应提供住院医院医保科和住院科室联系电话，以备查询住院真实性，否则不予结算。

3、无责任方意外伤害住院的受理、勘查、支付等服务由中国大地保险公司岳阳县支公司负责办理（受理电话：7995590、7895590）；参加了商业保险的，先由商业保险机构办理理赔手续，再凭商业保险公司《分割单》签章原件、商业保单复印件、发票和诊断证明复印件办理未商业理赔部分的城乡居民医保支付，具体实施细则由县医疗保障局另行制定。

4、年满18周岁以上的参保人员，因病到医疗机构住院治疗，须向就诊医疗机构提供本人身份证，确认身份后方可办理入院手续。

5、根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）精神，我县自2020年1月1日起取消个人（家庭）账户并全面实行普通门诊统筹，具体政策按省、市相关规定执行。2022年12月31日前，原个人（家庭）账户结余资金可继续按原使用规定使用。

以上支付政策中，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、尘肺病农民工基本医疗救助、大病保险及基本医疗保险特殊药品支付等，按上级文件政策执行。

以上支付政策自2020年1月1日起施行。《岳阳县人民政府办公室关于印发岳阳县2019年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（岳县政办函〔2018〕94号）同时废止。岳阳市城乡居民基本医疗保险.基金全市统筹后，以上支付政策与市定支付政策不一致的，按市定支付政策执行。

四、缴费渠道及缴费依据

2020年城乡居民医保参保人可通过承办银行的柜台（限中国农业银行、中国建设银行、中国银行、湖南岳阳巴陵农村商业银行、长沙银行、华融湘江银行、中国邮政储蓄银行）、手机银行（限中国农业银行）、网上银行（限中国农业银行）、智能POS机（限中国建设银行）和湖南税务社保医保网、湘税社保APP自主缴费，也可由户籍所在地、居住地的村、社区城乡居民社会保险代办人员代收代缴。

参保人员存量登记信息（具体包含姓名、身份证号码、证件类型）全部正确的可正常开展缴费，存在错误的经镇人社站修改后方可正常缴费。确因现实原因难以提供正确、完整登记信息但仍需参保的，以镇人社站为单位通过统一代缴账户缴费，具体以税务部门业务安排为准。新参保人员需按照医保部门业务安排录入完整、正确登记信息后方可正常缴费。

采取代收代缴的，以代办人员开具的《湖南省社会保险基金收款收据》作为缴费依据；通过手机APP、网上缴费终端缴费的，以电子订单的支付凭证作为缴费依据；通过银行智能POS机、银行自助终端等智能机具缴费，以机打小票作为缴费依据；通过银行柜台缴费的，以银行收款凭单作为缴费依据。

五、工作要求

一是加强组织领导。镇政府成立城乡居民医疗保险参保缴费工作领导小组，由廖焱丰同志任组长，刘平辉同志任副组长，民政、财政、卫生院、人社站等相关部门负责人为成员。领导小组办公室设镇人社站，由镇人社站负责人兼任办公室主任，负责参保缴费日常工作。

二是加强宣传引导。要坚持正确的舆论导向，大力宣传城乡居民医保的重要意义、具体政策和经办服务流程，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度的良好氛围。

三是加强督促检查。镇督查办根据各村（居）委会的参合任务，要将城乡居民基本医疗保险筹资工作纳入各村绩效考评范围，确保该项工作平稳顺利推进。

六、严格兑现奖惩

2019年12月31日之前（包括12月31日）完成工作任务95%以上的村奖励2万元，完成工作任务85%以下的村罚1万元，已完成的人数按每人1元工作经费返回到村。各村参保工作进度从2019年12月开始实行一周一排名，对排名后5名的村由镇党委书记、镇长约谈村总支书记与分管负责人。

如遇上级城乡居民医疗保险政策调整，则按上级有关政策执行。