岳县政办函〔2019〕76号

岳阳县人民政府办公室

关于公布岳阳县2020年度城乡居民基本医疗保险保障待遇政策的通知

各乡镇人民政府，县直及驻县各单位：

《岳阳县2020年度城乡居民基本医疗保险保障待遇政策》已经县人民政府同意，现予以公布，请认真遵照执行。

岳阳县人民政府办公室

2019年11月1日

岳阳县2020年度城乡居民基本医疗保险

保障待遇政策

一、住院

（一）起付线标准

1.省级定点医疗机构。湘雅一医院2300元、湘雅二医院2200元、湘雅三医院1700元、省人民医院1900元、省肿瘤医院1800元、省妇幼保健院等其他省级定点医院1500元。

2.市级定点医疗机构。市一医院、市二医院1300元，市中医院等其他市级定点医院1000元。

3.县级定点医疗机构。统一为500元。

4.乡镇卫生院。统一为200元。

5.异地医疗机构。在能够办理即时结算的医疗机构住院的，参照同级别定点医疗机构起付线标准执行；不能办理即时结算的，视为异地非定点医疗机构，统一为1500元。

6.一个结算年度内多次住院的，累计起付线标准不超过2300元。

（二）支付比例

1.在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，按如下比例支付:省、市级医疗机构55%、县级医疗机构75%、乡镇卫生院90%。异地医疗机构，在能够办理即时结算的医疗机构住院的，参照同级别定点医疗机构支付标准执行；不能办理即时结算的，支付比例为45%。

2.因无责任方意外伤害在定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，按如下比例支付：省、市级医疗机构45%，县级医疗机构70%，乡镇卫生院70%；因无责任方意外伤害在非定点医疗机构住院发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，支付比例均为35%。

3.因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，纳入住院费用合并计算；急诊抢救死亡的，政策范围内的医疗费用，按住院支付标准支付。

（三）最高支付限额

一个结算年度内，城乡居民医保（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。其中，因无责任方意外伤害发生的政策范围内住院医疗费，累计最高支付限额为2万元。

二、特殊门诊

岳县医保发〔2019〕4号文件所明确的43个特殊门诊病种，支付标准从其规定。未纳入国家结核病督导化疗项目且实行规范化治疗的结核病门诊，支付标准为1000元/人，由县人民医院统一结算支付；狂犬病冻干疫苗门诊注射支付标准为100元/人·份，“狂免”门诊注射支付标准为100元/支，年最高限额支付为400元，由县疾控中心统一结算支付；符合泌尿系统门诊碎石标准的碎石治疗支付标准为100元/人。

三、生育医疗（含产前检查）

城乡居民医保基金对参保居民符合计划生育政策规定的生育医疗费用（含产前检查费）给予一次性支付补助，支付标准：平产1300元（含产前检查费300元）、剖宫产1600元（含产前检查费300元）。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照住院相关标准支付。

四、重大疾病救治

儿童先心病、儿童白血病等24种省定单病种实行定额包干结算，通过城乡居民医保、民政医疗救助、参保居民适当自付等相结合的方式，结算定额包干费用。部分省定单病种包干结算暂参照《湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省民政厅 湖南省财政厅关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（湘卫合管发〔2015〕2号）和《岳阳市卫生和计划生育委员会 岳阳市民政局 岳阳市财政局关于规范部分新农合重大疾病按病种付费工作的实施意见（试行）》（岳卫发〔2015〕17号）有关规定执行。符合省定单病种救治条件的，须持身份证（户口本）、城乡居民基本医疗保险证（卡）和县级及以上定点医疗机构的诊断证明及病历资料，向县医疗保障局提出救治申请。

五、省、市、县定单病种

根据《国家发展和改革委员会 国家卫生和计划生育委员会 人力资源和社会保障部关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）和《湖南省发展和改革委员会 湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省人力资源和社会保障厅关于推进我省按病种收费工作的实施意见》（湘发改价服〔2017〕710号）精神，我县实行106个单病种收付费管理。具体执行标准按（参）照《湖南省发展和改革委员会 湖南省卫生和计划生育委员会 湖南省人力资源和社会保障厅关于在长部省属公立医院实施按病种收付费有关工作的通知》（湘发改价服〔2017〕1168号）、《岳阳市发展和改革委员会 岳阳市卫生和计划生育委员会 岳阳市人力资源和社会保障局关于岳阳市公立医院推行按病种收费和付费有关问题的通知》（岳发改价调〔2017〕510号）和《岳阳县发展和改革局、岳阳县卫生和计划生育局、岳阳县人力资源和社会保障局关于岳阳县公立医院推行按病种收费和支付有关问题的通知（试行）》（岳县发改〔2017〕364号）等有关规定执行。重大疾病救助中，属实行定额包干结算的24种省定单病种，但又在上述106个病种范围内，则按上述106个病种收付费标准执行。因实际需要须新增的县定单病种，由县医疗保障局根据上级政策规定另行确定。

六、大病保险

当年度发生高额住院医疗费用的参保患者在享受基本医疗保险支付后还可享受大病保险，具体支付标准按市人民政府及其办公室公布的相关文件执行。

七、健康扶贫

经民政部门认定为特困供养人员和经县扶贫办认定为建档立卡贫困人口参加了城乡居民医保的，支付政策按有关健康扶贫文件政策执行。因病情特殊，需要到县域外就医的特困人员、建档立卡贫困人口，须办理转诊转院手续。

八、其他事项

（一）参保居民发生的下列医疗费不属于城乡居民医保基金支付范围：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在境外就医的；

5.国家和省规定的不予支付的其他情形。

（二）在省、市、县、乡（镇）级定点医疗机构和定点门诊单位全面实行医疗（药）费用即时结报。参保居民因病在可办理异地就医即时结算手续的医疗机构住院治疗的，须到住院医疗机构办理结算手续，不得回县结算，否则按非定点医疗机构住院支付比例实施结算。在不能办理异地就医即时结算的医疗机构住院治疗的，须回县医疗保障局窗口结算，应提供住院医院医保科和住院科室联系电话，以备查询住院真实性，否则不予结算。

（三）无责任方意外伤害住院的受理、勘查、支付等服务由中国大地保险公司岳阳县支公司负责办理（受理电话：7995590、7895590）；参加了商业保险的，先由商业保险机构办理理赔手续，再凭商业保险公司《分割单》签章原件、商业保单复印件、发票和诊断证明复印件办理未商业理赔部分的城乡居民医保支付，具体实施细则由县医疗保障局另行制定。

（四）年满18周岁以上的参保人员，因病到医疗机构住院治疗，须向就诊医疗机构提供本人身份证，确认身份后方可办理入院手续。

（五）根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）精神，我县自2020年1月1日起取消个人（家庭）账户并全面实行普通门诊统筹，具体政策按省、市相关规定执行。2022年12月31日前，原个人（家庭）账户结余资金可继续按原使用规定使用。

以上支付政策中，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围、尘肺病农民工基本医疗救助、大病保险及基本医疗保险特殊药品支付等，按上级文件政策执行。

以上支付政策自2020年1月1日起施行。《岳阳县人民政府办公室关于印发岳阳县2019年度城乡居民基本医疗保险实施方案的通知》（岳县政办函〔2018〕94号）同时废止。岳阳市城乡居民基本医疗保险基金全市统筹后，以上支付政策与市定支付政策不一致的，按市定支付政策执行。