岳县医保发〔2019〕4号

岳阳县医疗保障局

关于加强城乡居民基本医疗保障特殊病种

门诊和家庭病床管理的通知

各乡镇社保站、卫生院、县内有关医疗机构：

为完善城乡居民特殊病种门诊和家庭病床门诊医疗管理，规范定点医疗机构诊疗和参保人员就医行为，切实减轻参保人员的门诊医疗费用负担，根据湘人社发〔2017〕93号、岳人社发〔2017〕92号文件和“规范管理、保障全面、基金安全、服务优质”的县医保精神，经局党组研究，决定进一步加强城乡居民基本医疗保障特殊需要病种门诊和家庭病床管理。现将有关事项通知如下：

一、病种范围

按湘人社发〔2017〕93号和岳人社发〔2017〕92号文件要求，将恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）等43个特殊病种全部纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围（包括目前已执行的11个特殊病种）。

二、核准程序

（一）按湘人社发〔2017〕93号和岳人社发〔2017〕92号文件规定的各病种准入要求，收集参保人相关病史资料及检查报告单。

（二）建立岳阳县城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊评审专家委员会评审核准程序。评审专家委员会由县域内定点的医院具有副主任医师职称以上的临床医学专科医师和县医疗保障局有关工作人员组成。核准工作流程包括：申报、当地医院初审、专家评审、结果反馈等环节。

（三）合理确定特殊病种的待遇享受期限，有效期满后参保人需重新提供病史资料申请复审。原则上恶性肿瘤（门诊放疗、化疗、康复治疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、器官移植术后抗排异治疗、肺结核、肝硬化（失代偿期）、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物人（家庭病床）享受有效期为1年，儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）享受有效期为6个月，其他病种享受有效期为5年。参保人连续参保，在享受待遇有效期内跨年度自动接续特殊病种门诊待遇；参保人断保，断保当年即停止享受特殊病种门诊待遇，再次参保后需重新申办特殊病种门诊。

（四）规范特殊病种门诊医保待遇核准相关资料管理，按规定立卷归档、备查。

三、支付范围及标准

（一）支付范围及标准按本通知的规定执行（见附件），确因实际情况需做适当调整的，应将调整情况报县医疗保障局待遇保障股备案。

（二）特殊病种门诊医疗费用支付额度实行按月管理，参保人住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医保待遇。一次住院治疗在31天以内的，扣除一个月特殊门诊待遇享受；超过31天以上的，扣除两个月特殊门诊待遇享受，以此类推。

（三）超过特殊病种门诊支付范围及标准的医疗费用，医保基金不予支付；低于支付标准的费用按实际费用结算，结余费用不得跨月（年）度累计使用。对原已执行的11个病种在支付标准上有冲突的，在2019年12月底前，可按原标准或按就高原则执行，2020年1月1日起则按岳人社发〔2017〕92号文件政策执行。如上级出台新政策，则按新的政策执行。

四、费用结算及管理

（一）要提高特殊病种门诊医疗管理信息化水平，实现定点医疗机构（县域内定点的公立医院）与医保经办机构的联网结算（器官移植抗排药可在县内定点特门药店或原手术治疗医院就诊购药，精神分裂症必须到定点专科医院就诊购药或治疗）。按照按月管理的原则，参保人每月到定点医疗机构就诊购药或治疗，即时结算，参保人只需支付个人自负部分，医保基金支付部分由定点医疗机构与医保经办机构按月结算。

（二）参保人因长期异地居住且办理了异地安置登记手续或因病情需要且经医保经办机构备案同意，凭异地公立医疗机构发生的有效发票、处方及相关资料到县医保经办机构按政策规定报销（一年一次或二次）。

（三）医保经办机构应加强对特殊病种门诊定点医疗机构的协议管理，督促定点医疗机构为特殊病种门诊患者提供合理、必要、优质的医药服务。

五、经办流程

1、申报范围 在县域内户籍所在地或参保地的符合特殊病种范围的参保患者，持相关申报资料，向乡镇卫生院申报。患有多种疾病并都达到特殊病种确认标准的，只能申报特殊病种目录的一种。

2、 申报资料 参保对象或家属到县域内户籍所在地或参保所在地的乡镇卫生院医保办申报，填写《岳阳县城乡居民医疗保障特殊病种门诊申报表》。同时提供申报病种的既往病史资料，1. 参保对象医疗卡、身份证复印件、联系电话；2.近期免冠彩色寸照1张（肾移植术后患者提供2张）；3.原始门诊病历，住院病历首页及入院记录、出院记录，与病种有关的特殊治疗记录等近期相关的检查、化验报告单。以上病历、检查检验资料复印件，需加盖二级以上（含二级）医院或专科医院的病案室或医保科公章。

3、资料初审 由各乡镇卫生院负责收集符合规定要求的特殊病种人员的申报材料，依次整理成册(设置目录、标明编号),做出分析报告意见,每月20日前将纸质版、电子版资料按病种进行分类整理后报送至县医保局待遇保障股。在初审中申报病种病史资料不充分的,应要求申报特殊病种门诊的参保人员补充相应的病史资料(相关费用由申请人员自负)。对初审不符合条件的申请资料，由乡镇卫生院退还给申请者。

4、专家评审 由待遇保障股负责成立特殊病种门诊专家库，并根据各乡镇卫生院申报资料的汇总情况，逐月组织在专家库中随机抽取的相关专家进行集体评审。评审结果由县医疗保障局待遇保障股通知乡镇卫生院，乡镇卫生院应及时将评审结果告知申请人。对当场评审通过的，及时录入系统，并告知申请人及时办理待遇享受手续（评审通过之日下月起开始享受待遇）。对评审不符合政策要求的，退回申报材料并予以说明情况和政策解释。

本通知自2019年7月1日起施行，未尽事宜按湘人社发〔2017〕93号和岳人社发〔2017〕92号文件执行。

最终解释权由岳阳县医疗保障局负责。

附件1：岳阳县城乡居民医疗保险特殊病种纳入标准

附件2：岳阳县城乡居民特殊病种门诊支付标准

岳阳县医疗保障局

2019年9月2日