岳县医保发〔2019〕8号

关于印发《岳阳县城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施细则》(试行)的通知

各有关单位：

现将《岳阳县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》（试行）印发给你们，请认真贯彻执行。

岳阳县医疗保障局

岳阳县财政局

岳阳县卫生健康局

2019年12月26日

岳阳县城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹

实施细则（试行）

为认真落实城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策，规范城乡居民基本医疗保险门诊医疗管理，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）和岳阳市医疗保障局、岳阳市财政局、岳阳市卫生健康委员会《关于印发<城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施方案>（试行）的通知》（岳医保发〔2019〕23号）文件精神，结合我县实际，制订本细则。

一、门诊医疗保障筹资和待遇标准

（一）门诊医疗保障筹资标准

普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务，高血压、糖尿病患者门诊）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%，特殊病种门诊基金筹资规模控制在当年度筹资总额的8%。普通门诊统筹基金和特殊病种门诊基金可统筹使用。

（二）普通门诊统筹待遇标准

1、普通门诊统筹待遇。参保居民在我县城乡居民医保协议门诊统筹服务医疗机构就诊时，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。单日单次门诊医保最高支付限额为：乡镇卫生院不得超过80元/人；村（居）委会卫生室不得超过40元/人。精神专科医院等普通门诊不得超过60元/人。应报金额低于单日单次最高报销限额的据实报销。

2、高血压、糖尿病患者门诊用药待遇保障。经诊断认定的高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者在我县城乡居民医保协议门诊统筹医疗机构（仅限于乡镇卫生院）就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元。糖尿病患者每年最高支付限额600元，通过普通门诊统筹基金支付。两病患者合并其他靶器官功能损害，原已办理特殊病种门诊手续的，继续按照特殊病种门诊疾病管理，按照70%比例支付，每年最高支付限额1800元，通过特门疾病保障基金支付。未办理特殊病种门诊手续的由患者本人申请，按特殊病种门诊疾病鉴定审批程序办理特殊病种门诊手续,享受特殊病种门诊待遇，通过特殊门诊疾病保障基金支付。“两病”患者普通门诊用药专项保障，特门疾病和普通门诊统筹待遇不得重复享受，“两病”门诊用药药品费用以及该药品的政策自负部分不能纳入普通门诊统筹报销。即：“两病”患者享受了特殊病种门诊待遇的，不得再享受“两病”患者门诊用药专项保障和普通门诊中同一病种的门诊待遇，但不属同一病种的“两病”患者门诊用药专项保障和其他疾病普通门诊仍可享受。没有享受“两病”特殊病种门诊待遇，但享受了“两病”患者门诊用药专项保障待遇的，通过普通门诊中治疗“两病”以外其他疾病时仍可按规定享受普通门诊待遇。

（三）其他相关规定

1、医保协议门诊统筹服务医疗机构医务人员的出诊费，利用远程平台申请上级医院专家远程会诊的会诊费用，不纳入门诊统筹报销范围。

2、城乡居民医保参保对象，未经医保协议门诊统筹服务医疗机构门诊明确诊断所患疾病的，医保协议门诊统筹服务医疗机构的门诊医生不得开具和变相开具任何药品或其他物品；经门诊诊疗需要合理治疗、用药的，门诊医生不得开具与门诊诊疗无关的药品或其他物品。

二、工作要求

（一）规范门诊医疗服务管理

1、医保协议门诊统筹服务医疗机构范围。我县精神疾病普通门诊、特殊门诊定点在县民生医院；其他普通门诊均定点在各乡镇（中心）卫生院和定点为医保协议医疗机构的村（居）委会卫生室。参与承担门诊统筹工作的村（居）委会卫生室，由所在地乡镇卫生院统一管理。

2、推进医保支付方式改革。普通门诊统筹基金按照“控制总额标准、人头包干付费、系统据实结算、超支不补”的原则，普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约基础服务包服务费）筹资规模控制在当年城乡居民医保基金总额的10%，拨付给医保协议门诊统筹服务医疗机构使用。县医疗保障局根据各乡镇的参保人数、家庭医生签约人数等情况合理确定各乡镇辖区内普通门诊的费用总额后包干到各乡镇卫生院，控费标准为每人每年70元，剩余部分作为风险金预留。卫生院主动接受医保部门监管，超过协议额度时停止拨付。乡镇卫生院对辖区内村（居）委会卫生室的考核管理办法由各乡镇卫生院另行制定，并报县医疗保障局审核备案。

3、将门诊统筹与家庭医生签约服务整合推进。全县城乡居民医疗保险参保对象，可在县域内自主就近选择一个自己信任的定点村（居）委会卫生室（一室多人的则选择其中一个诊室，下同）签约服务，其基本公共卫生服务、门诊统筹报销政策，均由其签约服务的村（居）委会卫生室所在地乡镇卫生院统一安排、落实，其人均份额基本公共卫生服务经费、门诊统筹医保打包支付资金相应划转至相关乡镇卫生院，由相关乡镇卫生院组织承担签约服务的村（居）委会卫生室按相关规定统一管理、落实。没有选择村（居）委会卫生室签约家庭医生服务的城乡居民医疗保险参保对象，统一由其户籍所在地村（居）委会卫生室、当地乡镇卫生院提供基本公共卫生服务和门诊统筹报销政策的门诊医疗服务。在县内异地居住的，可以由本人书面申请改由居住地村（居）委会卫生室、居住地乡镇卫生院提供基本公共卫生和门诊医疗服务，但一个自然年度内只能选择一个签约机构，中途不得变更。

4、加强对基层医疗卫生机构药品配送服务监管。建立健全药品配送监管机制，监督配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。

（二）加强政策衔接

从2020年1月1日起全省取消居民医保个人（家庭）帐户，全面实行普通门诊统筹。2022年底前，原个人（家庭）帐户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。三年过渡期满，个人帐户原则上全部清零。

三、保障措施

（一）加强组织领导，强化部门协作

县医疗保障局负责牵头推进实施城乡居民门诊医疗保障政策，及时推动解决工作中遇到的新矛盾、新问题。县卫生健康局负责进一步强化基层医疗服务能力建设，督促指导基层医疗卫生机构提升医疗卫生服务水平，加强慢性病综合防治管理，结合县域内医共体建设，显著提高基层慢性病诊疗水平。各医保协议门诊统筹服务医疗机构要切实担责，做好门诊统筹政策宣传，认真落实好门诊统筹医保政策。县财政局负责保障必要的工作经费。相关部门要密切配合，保障基层医疗卫生机构常见病、慢性病治疗必须的药品供应。

（二）加强监督管理

县医疗保障局、县卫生健康局负责对医保协议普通门诊服务医疗机构的监督检查，依法依规严厉查处套取、骗取医保基金的行为。各乡镇（中心）卫生院要加强对辖区村（居）委卫生室的政策指导，做好城乡居民基本医疗保险门诊统筹工作对接，严格按照医保政策、规范管理村级门诊协议定点机构。

（三）加强目标考核

县医疗保障局、县卫生健康局要将患者满意度、医疗服务质量、费用控制、住院率控制等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金支付挂钩，确保基金合理使用，提高医疗保障绩效。要加强对家庭医生团队签约服务的管理和考核，督促其提高履约服务能力。各乡镇卫生院、村（居）委会卫生室要严格控制门诊次均费用、严格控制医保目录外诊疗项目和药品的使用。

（四）加强宣传引导

坚持正确的舆论导向。大力宣传完善城乡居民医保门诊统筹的重要意义，及时准确解读具体政策和经办服务流程，提升广大参保居民的知晓度，引导患者在基层医疗卫生机构就医。妥善回应公众关切，合理引导社会预期，确保实现个人（家庭）帐户向普通门诊统筹平稳过渡。

本通知自2020年1月1日起执行。

岳阳县2020年城乡居民特殊病种门诊支付标准

、