岳县医保发〔2021〕7号

岳阳县医疗保障局 岳阳县公安局  岳阳县卫生健康局 

关于印发《2021年岳阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动暨宣传贯彻<条例>加强基金监管工作方案》的

通    知

县内各定点医药机构：

现将《2021年岳阳县打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动暨宣传贯彻<条例>加强基金监管工作方案》印发给你们，请组织学习，并深入贯彻落实。

岳阳县医疗保障局

岳阳县公安局

岳阳县卫生健康局

2021年4月1日

2021年岳阳县打击欺诈骗取医疗保障

基金专项整治行动暨宣传贯彻《条例》加强

基金监管工作方案

为进一步巩固“医保清风”专项治理工作成果，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，维护医疗保障基金安全，根据省医保局、省公安厅、省卫健委《关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的工作方案》（湘医保发明电〔2021〕1号），岳阳市医疗保障局、岳阳市公安局、岳阳市卫生健康委员会《关于印发<2021年岳阳市打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动工作方案>的通知》(岳医保发〔2021〕16号),岳阳市医疗保障局《关于印发<岳阳市2021年“宣传贯彻〈条例〉加强基金监管”集中宣传月活动实施方案>的通知》（岳医保函〔2021〕16号）的要求，决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项整治行动（以下简称“专项整治行动”）和学习、宣传和贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境，结合我县实际，制定本工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，特别是习近平总书记关于加强医保基金监管工作指示批示精神，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，结合医保基金监管工作实际，重点聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保问题，在全县范围内开展专项整治，深度净化医疗保障制度运行环境，筑牢医保基金安全防线。

二、整治时间与范围

（一）整治时间：2021年4月－12月。

（二）整治范围：县内各定点医药机构。

三、整治内容

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为：

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（五）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

四、整治步骤

本次专项整治工作分为动员部署、自查自纠、检查复核和督导检查四个阶段进行。具体安排如下：

（一）动员部署阶段（4月上旬）

1.制定针对性强的宣传方案，安排宣传专项经费，成立“宣传贯彻《条例》 加强基金监管”集中宣传月活动工作领导小组，胥望荣副局长任组长，成员由刘朝球、郭克望、吴爱君、李凌志、陈君华、魏永光、费小波、任继虎、王莉、张海霞、郭禺组成，刘朝球任办公室主任。

2.4月份为《条例》重点宣传月。充分利用网络、媒体、电视、海报、横幅等渠道，广泛宣传医疗保障法律法规政策，开展多种形式宣传解读，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境（办公室牵头）。

3.结合党日活动，举办重点宣传日活动，组织流动影音电子视频车和派发宣传单、宣传画的形式，进驻广场，社区、医药机构，开展《条例》宣传志愿者活动（人事股牵头）。

4.5月份第一周为集中宣传周。安排4个组进驻各定点医药机构（县级医院、卫生院、乡村医生、特门药店）以培训班的形式组织全体医生、护士、医保工作人员学习《条例》、医保政策、医保管理等。各定点医药机构要张贴宣传标语，要充分利用单位电子屏滚动播放宣传资料。（稽核中心负责）。

5.畅通各层级的举报投诉渠道，落实举报奖励制度，县医保稽核中心举报电话：0730-7669088，联系人：吴亚鸿。鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，形成监督合力。（稽核中心负责）。

（二）自查自纠阶段（4月底前）

督促定点医药机构针对整治重点全面开展自查自纠。重点自查2020年6月1日－2021年3月31日医保基金使用情况，向医保部门报送自查自纠工作报告和自查自纠问题台账（见附件1），并主动退回违规资金。定点医药机构要迅速召开部署动员会，将专项整治行动部署及自查自纠要求传达到每一个工作人员，医保局随机组织现场督导，确保自查自纠深入进行；各机构要及时汇总本单位自查自纠情况表（见附件2），于4月20日前报县医疗保障局稽核中心。

（三）检查复核阶段（6月底前）

稽核中心要制定专项整治复核检查方案，抽查复查定点医药机构自查自纠整改情况；组织定点医药机构深挖彻查问题根源，认真制定整改措施，确保整改到位。要将自查自纠走过场，敷衍塞责、虚假整改、问题与处理“零”报告的单位，作为重点检查复核对象。对检查过程中发现的普遍性问题，要举一反三，组织开展全面排查，形成以点带面，立查立改的放大效应。对查实的违法违规案例、典型问题，要报送专项整治行动工作组办公室。

（四）督导检查阶段（10月底前）

1.配合省级督导检查（4-6月）。省医保、公安、卫健等相关部门组成的联合检查组，将于4月16日开始进行新一轮省级飞行检查。省级飞行检查完成后，按照属地管理原则，医保稽核中心要会同公安、卫生健康部门，根据相关职责分别牵头飞行检查后续处理工作。确保5月26日前，书面上报飞行检查本地后续处理情况及查处结果，并严格落实《国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号），在规定时间内向纪检监察机关移交相关线索。

2.做好市级督导检查（5-10月）准备。市医疗保障局会联合市公安局、市卫健委，组织联合督导工作组，开展专项整治工作的市级督导交叉检查和明察暗访，对本县定点医药机构进行抽查比例不低于30%。督导检查发现自查自纠不到位，仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保基金行为的，依法从严顶格处理，并公开曝光。该移送公安、纪检监察机关的坚决移送。

五、工作要求

（一）强化组织保障。成立岳阳县2021年打击欺诈骗保专项整治行动工作组（以下简称工作组），统筹协调全县打击欺诈骗保专项整治行动，研究解决工作中的重大问题。专项整治行动接受驻县人社局纪检监察组全程监督。

组  长：县医疗保障局党组书记、局长       李凌峰

副组长：县公安局党委委员                 钟仁贵

县卫健局党组成员                 许  琦

县医疗保障局副局长               胥望荣

成  员：县公安局刑侦大队大队长           何  琨

县卫健局卫计综合执法局局长       陈敏方

县医疗保障事务中心主任           胡守林

县卫健局法规股股长               金正风

县医疗保障局基金监管股股长       郭克望

县医疗保障局医药服务管理股股长   魏永光

县医疗保障局规划财务股股长       李  政

县医疗保障局法规与信息股股长     吴爱君

县医疗保障稽核中心主任           刘朝球

工作组办公室设县医疗保障局稽核中心，刘朝球任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。

各定点医药机构要进一步提高思想认识，切实履职尽责，建立宣传、专项整治工作专班，制订方案，主要负责同志亲自抓，分管负责同志直接负责，明确责任分工，层层压实责任，确保专项整治行动取得实效。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要严肃追究相关人员责任。

（二）强化联动协作。医保、公安、卫生健康部门是专项整治行动的牵头单位，应强化部门协同，健全工作机制，确保联合整治效果。县医保局负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为；县公安部门依法查处打击各类欺诈骗保行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；县卫生健康部门负责加强医药机构和医疗服务行业监管，规范医药机构及其医务人员的医疗行为，对医药机构和相关人员的违法行为依法查处。要建立部门信息共享机制，加强行刑衔接，查处一批欺诈骗保大案要案，惩处一批违法犯罪人员；要及时曝光一批典型案件，形成有力震慑氛围；要督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。

（三）构建长效机制。各定点医药机构要以本次专项整治为契机，对医保基金监管措施、工作机制进行全面排查。不仅注重采取“当下改”的举措，更注重强化“长久立”的机制，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建医保基金使用全领域、全流程的安全防控机制，切实为参保群众守护好“看病钱”“救命钱”，促进医疗保障制度健康可持续发展。

（四）严明工作纪律。各机构在开展专项整治行动中，要严格遵守法律法规，依法依规行政，不得跑风漏气，对发现的问题不掩饰、不回避、不隐瞒、不护短。严格遵守市委九条规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得影响正常工作秩序。

联系人：

县医疗保障局稽核中心  熊义文

电话：0730-7669088

邮箱：346556919@qq.com

县公安局刑侦支队      于  宁

电话：13762056889

县卫生健康委员会      陈敏方

电话：13874010403

附件：定点医药机构自查自纠汇总情况表（医疗机构、药店）

附件

定点医药机构自查自纠问题台账

机构情况：名称                        ；

类别       （①定点医疗机构、②定点零售药店）；

性质       （①公立、②民营）；

级别       （①三级、②二级、③一级、④基层医疗卫生机构、⑤其他）

备注： 1.本表由定点医疗机构填写，报送医保部门汇总。

2.机构情况中，药店不填写机构性质与级别

3.问题类别按照“三、整治内容”分别选择相应序号：“（一）”、“（二）”、……