姓　　名

性别

年级

所在班级

学 籍 号

身份证号

联系电话

备用电话

申请休学理由

家长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学

校

意

见

签名(盖章)：

　　　　　　　年　　月　　日

学籍

主管

部门

意见

签名(盖章)：

　　　　　　　年　　月　　日

休学时间

备　注

1. 本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；

2. 本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。