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学

理

由

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学

校

意

见

 　　校长(签名)：

学校(盖章)：

　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学籍

主管

部门

意见

负责人(签名)：

单  位(盖章)：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

备　注

1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；

2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。