姓　　名

性别

年　　级

所在班级

学 籍 号

身份证号

联系电话

备用电话

申请复学理由

家长签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

学

校

意

见

签名(盖章)：

　　　　　　年　　月　　日

学籍

主管

部门

意见

签名(盖章)：

　　　　　　　年　　月　　日

休学时间

复学时间

新编入班级

备注

1.本表由学生父母或其他法定监护人负责填写，学校审核上报；

2.本表一式三份，学生、学校、学籍主管部门各一份。