岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂“4·19”
爆炸事故调查报告
2017-4-1915时10分，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂45#装药工房发生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失96.5万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2017-4-24，岳阳县人民政府批准成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、毛田镇人民政府等单位参加的岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂“4·19”爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位、人员的基本情况
1. 岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂成立于2005-11-，位于岳阳县毛田镇港堤村人，个人独资企业，主要负责人：刘霞（证书编号：第14043090006604号，有效期2014-5-23至2017-5-23），安全员：廖伟（证书编号：第430621198608303714，有效期2015.06-2018.06.16）。企业安全生产许可证编号：（湘）YH安许证字〔2016〕030376,有效期：2016-9-30-2017-12-31，许可范围：烟花类、爆竹类;组合烟花类（无亮珠，C）级、爆竹类（C级）生产、销售。2016-9-30，该企业将“岳阳县毛田烟花鞭炮厂”变更为“岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂”，主要负责人变更为刘霞，刘霞系原主要负责人刘奎龙的女儿。该炮厂安全员为廖伟，有药物线2条，红炮药物线使用机械作业，礼炮药物线人工作业，生产规模400万元/-；2017-3-28通过复产验收，3-29复产；4-20停产至今。
2. 江明华，男，40岁，浏阳市人，群众，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂礼炮药物线工人，主要从事称药、药物混合、筑药等。烟花爆竹安全作业操作证号:T43018197708219514;准操项目：烟花爆竹产品涉药作业，证件有效期:2016-2-26至2022-2-26。
（二）事故地点情况
事故发生地点位于岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂礼炮药物线45#工房，该工房为1.1级装药工房，定员1人。
（三）企业安全管理情况
岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂成立了安全领导小组，组长为公司主要负责人刘霞，副组长廖伟，成员刘奎龙。廖伟负责安全生产常工作，公司主要负责人刘霞持有《安全负责人资格证书》，廖伟持有《安全管理人员资格证书》。
（四）相关部门和地方政府的履职工作情况
1. 县安监局。县安监局针对烟花爆竹企业的安全生产情况做了以下工作：2017-以来组织全县烟花爆竹企业负责人召开烟花爆竹安全生产专题会5次，与烟花爆竹企业签订了安全生产责任状；制订了烟花爆竹安全生产行政执法工作计划，对岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂执法检查4次，发现该公司存在通道堵塞、原材料管理不善、药物线排水沟堵塞等问题，下达整改指令2份，按期复查并监督该公司落实了整改。但是，在落实湘安办明电（2017）16号文件精神上认识不够深刻，没有有效防范和遏制烟花爆竹事故发生。
2. 毛田镇人民政府。毛田镇人民政府2017-多次召开会议，传达省、市、县有关安全生产工作精神，部署、落实辖区内安全生产检查工作；3-31召开安全生产工作会议，印发了《“落实企业安全生产主体责任-2017-实施方案”》、《2017-度毛田镇安全生产目标管理考核方案》等文件，与包括岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂在内的辖区重点企业签订《2017-安全生产工作目标管理责任状》，要求企业做好安全生产保障工作，确保生产安全；制定了《毛田镇2017-度安全生产行政执法工作计划》，毛田镇安监站2017-对该公司下达检查文书15份。但是，在落实湘安办明电（2017）16号文件精神上认识不够深刻，没有有效防范和遏制烟花爆竹事故发生。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。4-19早上6时许，药物线杂工刘美娇将原材料运送至48#称量工房；江明华吃完早餐、佩戴齐全防护用品后进入礼炮药物线45#装药工房进行作业，安全员廖伟上午巡查后记录厂区生产情况正常；14时30分，江明华进入药物线45#装药工房作业；15时10分，江明华在装药过程中，因操作不当造成药物摩擦升温引起爆炸，导致江明华被爆炸的气浪冲击至相邻20米的地面，经县公安局法医鉴定，江明华一只手被炸断，已无生命体征；爆炸造成45#工房坍塌、46#工房轻微开裂，未破坏防爆堤、44#工房和47#工房。
（二）应急救援及善后处理情况。事故发生后，县委县政府领导高度重视，县委书记田文静作了重要批示，县长曾平原、副县长兼公安局长付学文、副县长杨前进，县安监局、毛田镇、公安局等单位负责人第一时间赶赴现场，组织开展应急救援工作，县人民政府迅速启动应急救援预案，成立岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂安全事故处理现场指挥部，副县长杨前进为总指挥，副县长兼公安局长付学文协助，指挥部下设现场救援组、医疗救助组、善后处理组、后勤保障组、宣传报道组、安全保卫组。指挥部调集了各类机械、车辆、救援专用工具、劳保用品、通讯照明等设备和器材，于当15时40分左右搜救出江明华，医疗救助组确认江明华已死亡，16时对现场清理确认无其他人员后，现场救援完毕。
4-21，在善后处理组的协调下，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂与江明华家属达成赔偿96.5万元的协议。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂礼炮药物线工人江明华未严格按照烟花爆竹涉药作业操作规程进行作业，是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1. 安全教育不到位。岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂安全生产教育不到位，对生产过程中的应注意的细节未教育到位。
2. 隐患排查不彻底。岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂对4-上旬雨水较多、4-19天气闷热、药物稳定性变差这一客观事实未引起警觉，未及时停工排除安全隐患。
3. 企业安全管理人员履职不到位。岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂安全员廖伟在2017-生产期间，半-内发现江明华3次违规作业（装药时未做到轻拿轻放、药饼口的黄泥未按照规定清理干净后装药）的行为未处理到位，致使江明华安全意识淡薄、不规范的操作行为时有发生。
（三）事故性质。经调查分析认定，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂“4·19”爆炸事故为一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员。
江明华，男，群众，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂药物线工人，未严格按照烟花爆竹涉药作业操作规程进行作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议追究责任人员
1. 建议对企业责任人员的追究
（1）廖伟，男，群众，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂安全管理员。作为公司专职安全管理人员，常检查中对从业人员违规作业行为未及时处理，安全教育不到位，对气候、天气突变导致的安全隐患处理不当，未履行好安全员的职责，对事故发生负有直接监管责任，建议由安监部门依法撤销其《安全生产管理人员资格证书》。
（2）刘霞，女，群众，岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂主要负责人，企业的安全生产第一责任人，未履行消除生产安全事故隐患的职责，对此次事故负有领导责任，建议由安监部门撤销其企业主要负责人资格，5-内不得担任烟花爆竹行业企业的主要负责人，并依法给予行政处罚。
2. 建议给予诫勉谈话的人员
（1）李霜，男，中共党员，毛田镇安监站站长，负责毛田镇安全生产监管工作，督促岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂落实企业主体责任不到位，建议由县监察局对其诫免谈话。
（2）方奇，男，中共党员，县安监局烟花爆竹股股长，负责监督管理全县烟花爆竹安全生产。督促岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂落实企业主体责任不到位，建议由县监察局对其诫免谈话。
3. 其他处理
（1）袁雪峰，男，中共党员，毛田镇副镇长，分管安全生产工作。督促安监站履行工作职责不到位，建议毛田镇政府对其给予通报批评。
（2）蔡彦华，男，中共党员，县安监局副局长。分管烟花爆竹安全生产工作。督促烟花爆竹股履行工作职责不到位，建议县安监局对其给予通报批评。
（三）对事故责任单位的处理建议。
岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂安全生产主体责任不落实，对从业人员违规作业行为未及时处理，安全生产教育不到位，未及时排除因气候变化导致的安全隐患，对事故发生负有责任，建议由县安监局视其情节依法顶格对其给予行政处罚。
（四）对监管责任单位的处理建议。
1. 建议毛田镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查；建议县安委会约谈毛田镇人民政府党政负责人。
2. 建议县安监局向县人民政府作出深刻书面检查；建议县安委会约谈县安监局主要负责人。
五、事故防范措施建议
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施建议：
（一）加强对关停烟花爆竹生产企业的后续监管处理工作。一是对关停的烟花爆竹生产企业逐一排查清理，确保不漏企业、不留死角；对排查清理出的危险性废弃物，依据《烟花爆竹安全管理条例》（国务院令第455号）规定组织销毁处置。二是切实加强关闭期间的巡查值守。采取多部门联合行动，统一安排值班值守人员，对关停企业进行巡查，防止企业再生产。
（二）加强对整个烟花爆竹行业的监管力度。在全县烟花爆竹生产企业全部关停的基础上，要重点加强对批发企业和零售门店的管理。强化烟花爆竹企业“六严禁”措施，严格把好进货渠道关、严格控制库存产品量、严格做好烟花爆竹产品流向登记工作、规范储存烟花爆竹产品、规范销售烟花爆竹产品、规范烟花爆竹配送运输。严格落实烟花爆竹零售点的“两关闭”、“三严禁”措施。关闭存在“下店上宅”、“前店后宅”等形式与居民居住场所设置在同一建筑物内的零售点;关闭与人员密集场所和重点建筑物安全距离不足、集中连片经营、在超市内销售、未按规定专店销售的零售点;
严禁销售超标、违禁、专业燃放类产品或非法产品;严禁在许可证载明的经营场所外存放烟花爆竹; 严禁超许可证载明限量存放烟花爆竹。对发现违法违规行为绝不姑息，坚决依法予以处理。
（三）加大打非治违力度，消除安全生产隐患。明确打非治违工作机制和制度。在政府层面，健全领导机制，明确部门职责分工，督促有关部门和单位认真履行打非治违职责；建立打非治违工作考核机制，将打非治违工作纳入-度安全生产目标考核的重要内容；强化监督问责机制，对工作开展不认真、排查有遗漏、擅自降低安全生产打非治违惩处标准等行为，依照有关规定严肃问责。部门层面，要求各有关部门建立打非治违执法监察工作机制、安全生产举报奖励制度；定期组织开展安全生产打非治违督导检查。企业层面，对存在严重非法违法行为且不整改以及因非法违法行为导致事故的企业实施“黑名单”制度，在项目审批、核准、备案、用地审批、证券融资、银行贷款等方面依法进行严格限制。
建立打非治违常态化工作机制，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，加大“打非治违”工作力度，进一步规范安全生产法治秩序，建立完善“政府统一领导、部门依法打击、企业自查自纠、社会广泛参与”的安全生产领域“打非治违”常态化工作机制，有效防范和坚决遏制事故发生。
岳阳县鸿泰烟花鞭炮厂“4·19”爆炸事故调查组
2017-7-14