岳阳市铭基矿业有限公司“8·14”
坍塌事故调查报告
2016-8-148时40分，岳阳市铭基矿业有限公司（岳阳县新开镇胜天村）在爆破作业的装药过程中发生一起坍塌事故，造成2人死亡，直接经济损失174万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016-8-17，岳阳县人民政府批准成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、县国土局、新开镇人民政府等单位参加的岳阳市铭基矿业有限公司“8·14”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）相关单位、人员的基本情况。
1. 岳阳市铭基矿业有限公司。该公司位于岳阳县新开镇胜天村，成立于2012-3-，法定代表人邓丽丽。该矿山采用露天开采方式，中深孔爆破；主要产品为建筑石料砂岩，-生产规模5.45万立方米/-；具有采矿、安全生产许可证等相关证件；采矿许可证，证号：C4303212013027130138128，矿区面积0.1187平方公里，有效期2017-9-1；安全生产许可证，证号：（湘）FM安许证字[2013]F429号，有效期2019-5-26；营业执照信用代码：914306215910489458，经营范围：建筑用砂岩矿的开采、销售，长石矿的开采、销售。
2. 湖南神斧向红爆破工程有限公司。该公司是湖南神斧向红机械化工有限责任公司的控股子公司，为营业性爆破作业单位，法定代表人是姜金汉，资质等级为四级，爆破作业单位许可证（营业性）编号：4300001300178；营业执照信用代码：914306023294642811，经营范围：爆破作业设计施工。
3. 李良伍，男，身份证号：413027196401161419,是岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场的毛石料承包人。2016-3-20岳阳市铭基矿业有限公司与李良伍签订了《岳阳县新开胜天碎石场毛料合同》，该合同规定：李良伍负责岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场打爆破孔、运送炸药到爆破孔旁等爆破前期工作，及相关人员的聘用、管理，李良伍以1元/吨的价格收取毛石料加工费。
（二）爆破服务协议及履行情况。
1. 2015-6-16岳阳市铭基矿业有限公司（甲方）与湖南神斧向红爆破工程有限公司（乙方）签订爆破服务协议，有效期2017-6-16。该协议的服务工作内容：乙方凭甲方的相关资料，为甲方办理爆破器材的购买手续，并负责爆破器材的运输、储存、配送、押运及作业完毕后剩余爆破器材的回库管理工作；对现场进行实地勘察，为甲方制定爆破设计方案；负责相应等级的爆破工作及施工安全。
2. 协议履行情况：乙方为甲方制定了2016-度《岳阳市铭基矿业有限公司爆破设计方案》，但乙方未将该爆破设计方案交给甲方；乙方在爆破作业现场派了安全员，但对现场安全管理不到位。
（三）事故地点情况。
事故发生地点位于岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场东北侧183m标高处，滑动的岩土段长约10m，高约7 m。事故发生地点上部表土已经剥离，岩性为风化砂岩，岩石呈大块状、质坚、性脆，岩体节理裂隙发育，坡顶发育多组较大的裂隙，裂隙面与边坡倾向一致。
（四）企业安全管理情况。
1．岳阳市铭基矿业有限公司成立了安全领导小组，组长为公司总经理、实际控制人柳志雄，副组长王力，有成员3人，王力负责安全生产常工作。公司法定代表人邓丽丽持有《安全负责人资格证书》未参入公司常经营，王力持有《安全管理人员资格证书》。
岳阳市铭基矿业有限公司制定的《预防坍塌事故预案》措施中规定：在开采过程中，定期检查边坡，对危险地带应及时采取支护措施，必要时设置仪器监测，确保采场边坡稳定和采场生产安全，同时规定对边坡每-检查一次。
岳阳市铭基矿业有限公司2016-7、8-未按照《预防坍塌事故预案》的要求对边坡进行检查，对破碎带、断层带的边坡未及时采取支护措施。
岳阳市铭基矿业有限公司将胜天采石场爆破工程发包给湖南神斧向红爆破工程有限公司，对爆破作业安全以包代管，未进行现场统一协调和管理；8-14爆破作业时，未将无爆破资质人员李良伍、李建术清理出爆破作业现场。
2. 湖南神斧向红爆破工程有限公司成立了安委会，主任为公司总经理姜金汉、副主任罗志奇，有委员10名，安委会下设办公室，办公室主任为安全技术部部长陈剑。
该公司安全技术部负责设计爆破施工方案、爆破作业施工，有安全员6名。该公司制定的现场安全员职责规定：“监督爆破员按照操作规程作业，纠正违章作业；检查爆破作业现场安全管理情况，及时发现并处理；制止无爆破作业资质的人员从事爆破作业。”8-14，岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场爆破现场负责的安全员是刘岳平。
8-14，刘岳平在爆破作业前，对爆破周围的自然条件和环境状况未进行检查，未充分了解危及安全的不利环境因素；对爆破员李江装药前未对爆破孔逐个进行测量验收的违规行为未制止，对无爆破资质人员李良伍、李建术进行装药的行为制止不力。
（五）相关部门和地方政府的履职工作情况。
1. 岳阳县安监局：县安监局针对非煤矿山的安全生产做了以下工作： 2016-以来组织召开全县非煤矿山负责人、安全员会议1次，组织了非煤矿山安全员安全生产教育培训1次；3-23制定了《岳阳县2016-度非煤矿山专项整治工作通报》通过专项整治进一步落实企业的主体责任；制订了非煤矿山安全生产行政执法工作计划，结合季节特点进行定期不定期检查，对岳阳市铭基矿业有限公司常检查4次，督促该公司按台阶式开采，并在检查中发现该公司存在隐患排查台账不完善、危险区域设置安全警示标志不足、作业现场有危石等问题，下达整改指令3份，按期复查并监督该公司落实了整改情况。
2. 岳阳县公安局：按照《民用爆炸物品安全管理条例》规定，公安机关负责民用爆炸物品公共安全管理和民用爆炸物品购买、运输、爆破作业的安全监督管理，监控民用爆炸物品流向；2016-县公安局治安大队对岳阳县铭基矿业有限公司安全检查4次，发现该公司涉爆物品台账登记不规范等问题，下达责令限期整改指令书3份，按期复查并监督该公司落实了整改情况。
3. 新开镇人民政府：新开镇人民政府2016-多次召开会议，传达省、市、县有关安全生产工作精神,部署、并落实辖区内安全生产检查工作；5-6召开安全生产工作会议，与包括岳阳市铭基矿业有限公司在内的辖区重点企业签订了《2016-安全生产工作目标管理责任状》，要求企业做好安全生产保障工作，确保安全生产；制定了《新开镇2016-度安全生产行政执法工作计划》，并按要求开展了对企业的行政计划执法检查，新开镇安监站2016-对该公司进行安全生产常检查8次。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2016-8-10，李良伍安排人员在第三层台阶上方12m处进行打爆破孔作业，至12共完成31个爆破孔，其中25个孔用于此次爆破作业，爆破孔呈三角型双排列，爆破孔最深的有18m、浅的有8m。
8-147时30分，湖南神斧向红爆破工程有限公司安全员刘岳平和司机刘方平将炸药、雷管运送到岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场，爆破员李江对炸药、雷管的型号、数量进行确认、签收，然后将炸药运送到第三层平台处，雷管由刘岳平自己保管，炸药由李良伍等人搬运到各个爆破孔。王力在爆区周围建立警戒线后，李江未对爆破孔进行测量验收就开始装药，装完6个爆破孔的药后，李江告诉刘岳平自己肚子疼要离开装药区，李江离开后，李良伍带着李建术进入爆破作业现场装药，刘岳平对无证人员李良伍、李建术装药行为进行口头制止，但李良伍、李建术等两人未理睬继续装药。8时40分，装药区岩石突然发生坍塌，李良伍、李建术被石方掩埋。
（二）应急救援及善后处理情况。
事故发生后，新开镇人民政府立即赶赴现场，市安监局领导、县政府领导迅速赶赴现场指挥救援。县人民政府迅速启动应急救援预案，成立岳阳市铭基矿业有限公司安全事故处理现场指挥部，总指挥为副县长刘小良，指挥部下设现场救援组、医疗救助组、善后处理组、后勤保障组、宣传报道组、安全保卫组。指挥部调动县公安消防大队救援，请求岳阳市公安消防支队支援，并调集了各类机械、车辆、救援专用工具、劳保用品、通讯照明等设备和器材，争分夺秒搜寻失踪人员，分别于当23时40分、15零时30分搜救出李良伍、李建术，医疗救助组确认李良伍、李建术两人已死亡，1时52分对现场清理确认无其他人员后，现场救援完毕。
8-17，在善后处理组的协调下，岳阳市铭基矿业有限公司与李良伍、李建术的家属达成分别赔偿87万元的协议。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。岳阳市铭基矿业有限公司胜天采石场因爆破作业，边坡岩土地质稳定性发生了变化；岩层节理裂隙发育，岩层倾向与采场坡向一致，且倾角大，引起岩石坍塌；是造成事故发生的直接原因。
（二）间接原因。
1. 岳阳市铭基矿业有限公司
（1）作业现场安全管理混乱。对爆破作业安全以包代管，未进行现场统一协调和管理；爆破作业时，未将无爆破资质人员李良伍、李建术清理出爆破作业现场。
（2）安全隐患排查不彻底。该公司对开采作业面地质情况掌握不够，对边坡进行安全检查不到位，未采取支护安全技术措施防范边坡岩石坍塌。
2. 湖南神斧向红爆破工程有限公司
（1）违反爆破安全操作规程。该公司安全员刘岳平在爆破作业前，对爆破周围的自然条件和环境状况未进行检查，未充分了解危及安全的不利环境因素。
（2）爆破现场安全管理混乱。该公司刘岳平对爆破员李江未对爆破孔进行确认就装药的行为未制止，对无证人员李良伍、李建术进行装药的行为制止不力。
（三）事故性质。
经调查分析认定，岳阳市铭基矿业有限公司“8·14”坍塌事故为一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议不予追究责任人员。
1. 李良伍，男，群众，岳阳市铭基矿业有限公司毛石料的承包人，无证进行装药操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
2. 李建术，男，群众，岳阳市铭基矿业有限公司辅助工，无证进行装药操作，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）建议追究责任人员。
1. 王刚，男，中共党员，新开镇安监站站长兼矿管员。在常监管过程中，对岳阳市铭基矿业有限公司未严格履行工作职责，对该起事故负有直接监管责任，建议县监察局对其诫勉谈话。
2. 童卫华，男，中共党员，新开镇党委委员，2016-3-分管安全生产工作。对安全生产工作不熟悉，督促安监站履行工作职责不到位，对该起事故负有领导责任，建议县监察局对其诫勉谈话。
3. 方阳，女，中共党员，县安监局非煤矿山和危险化学品监管股股长，负责监督管理非煤矿山安全生产。督促岳阳市铭基矿业有限公司落实隐患治理机制不力，对该起事故负有监管责任，建议县监察局对其诫勉谈话。
4. 廖新星，男，中共党员，县公安局治安大队副大队长，负责民用爆炸物品管理。未督促湖南神斧向红爆破工程有限公司制定爆破作业施工场地规划，对该起事故负有监管责任，建议县监察局对其诫勉谈话。
5. 姜金汉，男，中共党员，湖南神斧向红爆破工程有限公司法定代表人、总经理，未督促公司安全技术部门落实爆破工程现场监管，对事故发生负有领导责任，依据干部管理权限建议由湖南神斧向红机械化工有限责任公司纪检部门给予其相应处分，同时建议由岳阳县安监局依法对其给予行政处罚。
6. 罗志奇，男，中共党员，湖南神斧向红爆破工程有限公司安全经理，未督促公司安全技术部门落实爆破工程现场监管，对事故发生负有重要领导责任，依据干部管理权限建议由湖南神斧向红机械化工有限责任公司纪检部门给予其相应处分。
7. 陈剑，男，中共党员，湖南神斧向红爆破工程有限公司安全技术部部长，对爆破现场安全监管不到位，对事故发生负有主要领导责任，依据干部管理权限建议由湖南神斧向红机械化工有限责任公司纪检部门给予其相应处分。
8. 刘岳平，男，中共党员，湖南神斧向红爆破工程有限公司安全员。对公司爆破作业现场李良伍、李建术无证装药行为制止不力，未履行安全员的职责，对事故发生负有直接监管责任，建议公安部门吊销其《爆破作业人员许可证》，依据干部管理权限建议由湖南神斧向红爆破工程有限公司给予其相应处分。
9.岳阳市铭基矿业有限公司总经理柳志雄未履行主要负责人的安全管理职责，对爆破作业未统一协调和管理，致使公司爆破作业安全形成以包代管，对事故发生负有领导责任，建议由县安监局依法对其给予行政处罚。
10. 王力，男，群众，岳阳市铭基矿业有限公司安全管理员。作为公司专职安全管理人员，未按照规定期限对边坡检查，对危险边坡地带未及时采取支护措施，未履行好安全员的职责，对事故发生负有直接监管责任，建议由安监部门依法撤销其《安全生产管理人员资格证书》。
11. 李江，男，群众，岳阳市铭基矿业有限公司员工，被湖南神斧向红爆破工程有限公司聘为爆破员。在爆破作业中，违反了《爆破安全规程》（GB6722-2014）在装药前未对爆破孔逐个测量验收，对事故发生负有直接责任，建议由公安机关依法吊销其《爆破作业人员许可证》。
（三）对事故责任单位的处理建议。
1. 岳阳市铭基矿业矿业有限公司安全生产主体责任不落实，对本单位爆破作业安全以包代管，对危险边坡地带未采取支护措施，对事故发生负有责任，依据相关法律法规建议由岳阳县安监局依法对其给予行政处罚。
2. 湖南神斧向红爆破工程有限公司爆破作业现场安全管理混乱，对爆破作业中无资质人员装药行为制止不力，对事故发生负有责任，依据相关法律法规建议由岳阳县安监局依法对其给予行政处罚。
（四）其他处理及建议。
1. 建议新开镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检查，县安委会约谈新开镇人民政府党、政负责人，对新开镇人民政府予以黄牌警告处分。
2. 建议县公安局、县安监局向县人民政府作出深刻书面检查，县安委会约谈县公安局分管民用爆炸物品负责人、县安监局分管非煤矿山负责人。
五、事故防范措施建议
为深刻汲取事故教训，避免类似事故的发生，提出如下防范措施建议：
（一）严格落实非煤矿山企业主体责任。非煤矿山企业要加强对边坡常检查，对破碎带、断层带的边坡，及时采取支护的防范措施；进一步加强企业负责人和安全生产管理人员的安全技术技能培训，增强其安全防范意识。
（二）加强非煤矿山外包工程管理。全县各非煤矿山企业要严格执行国家安全监管总局《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》（62号令），严禁非煤矿山企业对爆破作业工程以包代管，要与承包单位签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产责任，对爆破作业要进行统一协调和管理。
（三）加强爆破作业现场管理。爆破作业单位要按照《爆破安全规程》（GB6722-2014）有关规定，做好爆破设计方案，打爆破孔必须严格按照爆破设计方案实施，爆破作业前安全员应对爆区周围的自然条件和环境状况进行调查，设置警戒区，清理作业场地，确保爆破安全距离，严禁装药时无关人员在场等违章作业行为。
（四）切实加强非煤矿山安全监管。进一步加强非煤矿山安全监管人员培训教育，切实增强“底线思维”和“红线意识”，全面提高安全监管人员的执法能力，强化监管执法效能。县安监局、县公安局、县国土局等部门要各司其职、各负其责，加强统一协调，加大联合执法，全面落实非煤矿山监管职责。乡镇政府要强化属地管理责任，加强监管机构建设，配齐监管人员，强化安全监督检查。
岳阳市铭基矿业有限公司“8·14”坍塌事故调查组
2016-10-30