岳阳县东洞庭湖水域“5·22”
沉船事故调查报告
2016-5-22，岳阳县东洞庭湖新墙河口发生1起沉船事故，造成2人死亡,直接经济损失84万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016-5-26，县人民政府批准成立了岳阳县东洞庭湖新墙河口“5﹒22”沉船事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由县安监局牵头组织，成员单位有县监察局、县公安局、县总工会、县水务局、县交通运输局、县东洞庭湖河道采砂管理局、县地方海事处、荣家湾镇人民政府等单位，并邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故船舶情况。
1. 采砂船情况。采砂船是非法组装的无船名、无船籍港、无船舶登记证书、无船舶检验证书、无船员适任证书（以下简称“五无”）的简易型采砂船，该船由两个长方形浮箱、简易支架、采挖链斗和输送带组装而成，船长34.5米、船宽7.7米、船型深1.4米，适宜10—15米深的水域采砂作业。
2. 运输船情况。运输船是非法组装的“五无”简易型运输船，该船无首尾分隔，货仓与机舱为一体，该船舶易进水，抗风浪能力差。船长23.8米、船宽4.6米、船型深1.2米、货围高0.9米，主机功率30千瓦,经测算该船舶安全受载为30吨。
（二）采砂运砂情况。
2016-3-，杨三兴与邓美林（原采砂船和运输船控制人）联系购买船舶事宜。4-8，杨三兴开始对采砂船和运输船进行维修，并同时在该水域进行采砂作业，至5-22为止，杨三兴安排余向阳等人采砂作业7次（采砂时间6次为晚上，最后一次5-21为星期六的白天）。4-8到4-底采砂4次都是自卸驳受载，从5-开始用运输船运砂到码头，5-10、20分别进行了两次运输，5-22运输时发生事故。
（三）相关人员情况。
余向阳，男，43岁，岳阳县筻口镇人，在采砂船上从事采砂操作，无采砂操作相关资格证书。2016-4-8通过邓美林介绍来到采砂船舶工作，-工资5000元，以前在筻口镇采砂船上从事过采砂操作。
皮国庆，男，52岁，常德市人，在运输船上进行运输操作，无船员适任证，2016-5-来运输船舶工作。
孙平生，男，48岁，岳阳县荣家湾镇人，在采砂船和运输船上进行打杂，2016-4-8来到运输船舶工作，-工资3600元。
杨三兴，男，46岁，岳阳县荣家湾镇人，采砂船和运输船的控制人，安排采砂船未取得《湖南省河道采砂许可证》的情况下进行非法采砂，运输船未取得《船舶营业运输证书》的情况下进行非法运输砂石。
（四）事故地点及天气情况。
新墙河自东向西流向洞庭湖，事故水域为新墙河入洞庭湖的喇叭口，湖面水域宽、风浪大。5-22天气晴，湖面北风5级，浪3级。
（五）部门打击非法生产的情况。
1. 岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局。岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局（以下简称砂管局）主要职能是：负责贯彻执行《湖南省河道采砂管理试行办法》等有关法律法规；负责东洞庭湖河道采砂的统一管理、组织协调和监督检查工作；会同有关部门做好东洞庭湖河道采砂 规划的编制和采砂许可的初步审查。2014-1-，岳阳县人民政府成立东洞庭湖河道采砂管理领导小组，领导小组下设办公室,简称砂管办，砂管办下设砂管局，砂管局正、副局长兼任砂管办正、副主任，砂管办主要职责是：负责东洞庭湖河道采砂规范化管理联合执法，严厉打击超船数、超时段、超范围和盗采砂石行为。
2016-4-8杨三兴开始在东洞庭湖新墙河入口水域（东洞庭湖金盆港采区，该采区为砂管局二股巡查水域）进行非法采砂，非法采砂作业7次。5-19安全巡查中对采砂船进行检查，未发现该船采砂作业的痕迹。巡查人员事后向砂管办副主任刘满荣汇报了情况，刘满荣安排人员对采砂船采取遵点监管的措施，但没有发现该采砂船非法采砂的行为，5-21对事故水域安全巡查时，也未发现采砂船白天非法采砂的行为。
2. 岳阳县地方海事处。负责辖区水上交通安全监管，管理水上交通通航秩序和通航环境，调处内河交通事故，负责辖区水上、水下施工作业行政许可；负责对辖区船舶修造企业实施监督管理。2016-以来岳阳县地方海事处未到事故水域进行安全巡查，未发现非法组装的采砂船和运输船。
3. 根据2014-7-23岳县砂办〔2014〕19号文件的规定，荣家湾镇政府在打击非法采砂整治行动中无相关职责。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生前情况。
2016-5-21上午，杨三兴安排余向阳等人进行采砂作业；12时30分左右，余向阳等人开始进行采砂作业；因采砂船舶故障不断，直到19时运输船才受载黄砂40吨。由于天色已晚，该运输船无夜航设备，皮国庆决定第二天将黄砂运到八仙桥码头。
（二）事故发生经过。
5-228时左右，皮国庆（未穿救生衣）驾驶运输船驶离采砂船，向八仙桥码头驶去。当时船上还有打杂的孙平生（身穿救生衣）和搭船上岸休息的余向阳（身穿救生衣）。在运输途中皮国庆发现船油箱的柴油不多，船无法到达码头，需加柴油。皮国庆要孙平生拿柴油壶加油，加完柴油后主机突然熄火，也使抽水的发动机停止工作，船舶排水系统不能排水。于是皮国庆和孙平生下到机舱处理故障，在处理故障过程中湖水大量灌入船舱，这时失去动力的船舶遇横浪，向右侧翻迅速沉没。余向阳在船舶侧翻时掉入水中，因余向阳穿了救生衣并抱住一个油桶，使其浮在水面并大声呼救，相邻船舶的船员听到呼救声，驾船过来救起余向阳。但侧翻的船舶将皮国庆和孙平生困在水下的船舱内面。
（三）应急救援情况。
余向阳被救起后，8时30分打电话给杨三兴，告诉他“运输船翻了，皮国庆和孙平生还困在船舱里”。接到余向阳电话后，杨三兴迅速赶往事故发生地，听余向阳讲叙了事故发生经过后，杨三兴拨打“110”电话报警。接到事故报告后，县人民政府、县公安局水上派出所、县东洞庭湖河道采砂管理局、县地方海事处、县交通运输局、县安监局等单位负责人立即赶赴事故现场进行援救，县地方海事处联系打捞船舶和专业救援人员到事故水域救援。于当15时50分将皮国庆、孙平生等2人遗体打捞出水，并送县殡仪馆。5-23将沉船打捞出水，县地方海事处对采砂船和运输船依法采取措施，将事故的船舶暂扣于鹿角客运码头。
（四）善后处理情况。
5-2219时，副县长杨谦主持召开会议，研究东洞庭湖水域“5·22”沉船事故有关事宜。县政府办、县政法委、县公安局、县东洞庭湖河道采砂管理局、县地方海事处、县交通运输局、县安监局、荣家湾镇政府等相关单位负责人参加会议。会议决定成立接待组、善后组、事故调查组、與情应对组，妥善处理相关事宜。善后组负责协调杨三兴与死者家属之间的赔偿。通过协调，杨三兴分别于5-26、5-30与死者家属签订赔偿协议，并落实赔偿事宜。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
第一、事故运输船舶是非法组装的船舶，船体结构不符合安全条件，抗风浪差；第二、船舶安全受载为30吨，实载40吨，超载严重；第三、5-22东洞庭湖面北风5级，浪3级，不适宜该船舶航行。
（二）间接原因。
1. 杨三兴作业的采砂船和运输船是“五无”的组装船舶；二是未取得《湖南省河道采砂许可证》、《船舶营业运输证书》的情况下，擅自安排采砂船和运输船在新墙河入口水域进行非法采、运输砂作业；三是事故报告不及时，杨三兴接到事故报告后未在第一时间通知相关部门进行救援，耽搁救援时间。四是雇佣无资质的人员上岗作业。
2. 岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局对东洞庭湖新墙河口非法采砂打击力度不够，虽然发现采砂船停靠在禁采区，但未采取有效措施制止杨三兴的采砂船无《湖南省河道采砂许可证》7次非法采砂石的行为，对非法采砂的船舶未予以取缔。
3. 岳阳县地方海事处安全监管履职不到位，对辖区的船舶未进行有效的全面监管，2016-以来对采砂和运输船在新墙河口停留、维修、作业期间，未发现采砂和运输船非法组装、无证照、超量配载的问题。
（三）事故性质。
经事故调查组调查认定分析，岳阳县东洞庭湖水域“5·22”沉船事故是一起因非法采砂而导致的一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免于追责的人员。鉴于皮国庆和孙平生在事故中死亡，免于追究其责任。
（二）建议移送司法机关依法追究刑事责任的人员。
杨三兴，男，46岁，岳阳县荣家湾镇人，采砂和运输船舶的实际控制人，明知无资质、无能力从事采砂和运输作业，为了获得收入而进行非法采砂和运输砂石，涉嫌重大劳动事故罪，目前已移送司法机关。
（三）对事故责任单位及人员的处理建议
1. 岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局（岳阳县东洞庭湖河道采砂管理领导小组）未落实打击非法采砂主体责任，建议责成岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局向岳阳县人民政府作出深刻检讨，建议县安委会对岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局负责人进行诫勉谈话。
（1）刘满荣，男，43岁，中共党员，岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局副局长兼砂管办副主任，分管砂管局二股工作，并负责安排砂管办的常安全巡查、打击非法开采工作。5-20听巡查人员汇报事故采砂船舶停靠在禁采区后，虽然采取遵点巡查的措施，但未发现事故船舶非法采砂7次的行为，也未将事故船舶的情况通报岳阳县地方海事处，对打击非法开采不力，负有主要领导责任，建议由县监察局对其立案调查。
（2）周威，男，35岁，中共党员，岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局采砂二股股长，负责岳阳县东洞庭湖水域的金盆港采区内采砂作业生产监管。对事故采砂船舶停靠在禁采区，虽然采取遵点巡查的措施，但未发现事故船舶非法采砂7次的行为，负有直接领导责任，建议由县监察局对其立案调查。
（3）张庆芳，男，34岁，中共党员，岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股长，负责金盆港采区内常巡查工作，没有采取有效措施制止无《湖南省河道采砂许可证》的事故采砂船非法采砂的行为，建议由县监察局对其立案调查。
（4）谢猛，男，28岁，中共党员，岳阳县东洞庭湖河道采砂管理局采砂二股副股长，负责金盆港采区区内常巡查工作，没有采取有效措施制止无《湖南省河道采砂许可证》的事故采砂船非法采砂的行为，建议由县监察局对其立案调查。
县监察局将以上4名人员立案调查处理的结果上报岳阳市安全生产委员会。
2. 岳阳县地方海事处未落实对非法组装船舶打击职责，建议责成岳阳县地方海事处向岳阳县人民政府作出深刻检讨，建议县安委会对岳阳县地方海事处负责人进行诫勉谈话。
（1）晏德常，男，42岁，中共党员，岳阳县地方海事处一级监督官。分管岳阳县辖区内挖砂工程船的监管工作。对辖区的船舶未进行全面有效的监管，履职不到位。建议由市海事局对其进行立案调查。岳阳市地方海事局将立案调查处理结果报岳阳市安全生产委员会。
（四）行政处罚建议。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，建议县安监局对杨三兴给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）县东洞庭湖河道采砂管理局要加强对东洞庭湖非法采砂打击力度。一是要加大《湖南省河道采砂管理试行办法》等法律法规的宣传，进一步做好采砂规划的编制。二是对东洞庭湖安全巡查要变换时间段、加大巡查频次，对巡查中发现的问题按照法律法规和法定程序及时处理。三是要进一步完善“打非治违”机制，联合有关部门打击非法采砂的专项整治行动，对涉案人员予以严厉打击，能移交到司法部门的要坚决移交，对非法采砂的船舶坚决予以取缔，杜绝非法采砂行为。
（二）县地方海事处要加大对“五无”船舶的打击力度。一要加大东洞庭湖通航水域的安全巡查力度、范围。二是加大对通航水域内船舶航行秩序的监管，取缔非法组装的船舶，建立综合水上交通安全治理体系，确保水上交通安全。
（三）建议县监察局对打击非法采砂的行动进行跟踪督办，对敷衍塞责、推诿扯皮、工作不力的部门单位按职能职责划分和相关规定实行严格责问追究，确保打击非法采砂整治行动取得实效。
岳阳县东洞庭湖水域“5·22”沉船事故调查组
2016-7-11