岳阳德利亨新材料科技有限公司“2·29”
机械伤害事故调查报告
2016-2-29，岳阳德利亨新材料科技有限公司（岳阳县荣家湾镇麻塘片麻新路666号）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016-3-14，县人民政府批准成立了由县监察局、县公安局、县安监局、县总工会、荣家湾镇等单位有关负责同志参加的岳阳德利亨新材料科技有限公司“2·29”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请县人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况。岳阳德利亨新材料科技有限公司，位于湖南省岳阳县原麻塘镇麻新路666号，注册资金：人民币壹仟万元整，法定代表人：张仁贵，工商营业执照注册号：430621000011779，有效期2010-11-11至2030-11-10，经营范围：金属合金添加剂、中间合金、支撑保护剂（此前所有项目不含危险化学品）的生产、销售、研发、出口；建筑材料、灌浆料及化工原料（不含危险化学品）的销售。组织机构代码证代码：56353709-8，有效期2015-4-10至2019-4-9。
（二）事故机械设备的情况。捏合机（俗称和料机）是一对互相配合和旋转的叶片（通常呈Ｚ形）所产生强烈剪切作用而使半干状态或橡胶状粘稠塑料迅速反应从而获得匀称的混合搅拌设备。其工作原理：将粉料投入捏合缸内，运转一定时间，待物料充分捏合均匀，通过计量泵（时间、流量可调）将储液罐液体通过设在捏合机上盖喷头，将液体均匀喷入捏合机缸内物料中，再捏合一定时间达到满意效果后经液压翻缸将物料倒出。
（三）人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死者：刘付其，男，汉族，48岁，湖南省沅江市泗湖山镇东安村人。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
岳阳德利亨新材料科技有限公司于2016-2-25开工试生产。2-2913时30分左右，和料车间的和料工刘登自、刘付其进入车间进行和料作业，刘登自负责进料，刘付其负责卸料。14时左右，和料机已和完料，当时正在作业的刘登自听到刘付其发出一声惊叫，发现刘付其已被绞入搅拌缸内，刘登自立即从自己作业的机械上跳下，将和料机的电源关闭，并过去查看刘付其的情况。发现刘付其的头颅顶部已被搅拌桨切开，下半身陷在搅拌缸内，生命体征微弱。刘登自立即向车间主任万建荣报告，称“刘付其发生了事故。”万建荣到现场查看情况，发现刘付其已经死亡，随后万建荣向企业法定代表人张仁贵报告了事故情况，张仁贵到车间后立即通过电话向麻塘派出所报案。14时40分左右，麻塘派出所的周教导员和一名干警赶到现场，荣家湾麻塘片负责企业工作的刘双荣赶到现场，派出所的干警拍摄现场照片后，组织拆开和料机，把刘付其的尸体取出来，17时将刘付其的遗体送往岳阳县殡仪馆。3-1，在荣家湾镇人民调解委员会的调解下，岳阳德利亨新材料科技有限公司与死者家属达成了死亡赔偿协议。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。岳阳德利亨新材料科技有限公司和料工人刘付其在未关闭电源的情况下直接进行卸料作业，被绞入和料机内造成死亡，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因。岳阳德利亨新材料科技有限公司现场安全管理不到位、安全生产规章制度执行不到位、未设置明显的安全警示标志，是此次事故发生的间接原因。
1. 现场安全管理不到位。岳阳德利亨新材料科技有限公司安全管理流于形式，车间主任万建荣未履行安全检查职责，未发现和制止和料工人刘付其在未关闭电源的情况下直接卸料的违章行为。
2. 未设置明显的安全警示标志。岳阳德利亨新材料科技有限公司在较大危险的设施、设备上未张贴明显的安全生产警示标志。
（三）事故性质。经调查认定，岳阳德利亨新材料科技有限公司“2·29”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）事故有关责任人员的处理意见。
1. 张仁贵，男，中共党员，岳阳德利亨新材料科技有限公司法定代表人,未健全本单位安全生产责任制；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。涉嫌重大劳动安全事故罪，因要进一步加强企业隐患整改，暂不移送司法机关。
2. 刘付其，男，岳阳德利亨新材料科技有限公司和料工，未关闭电源直接卸料作业，对此次事故负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）对事故责任单位的处理意见。
1. 荣家湾镇政府未落实安全生产“属地监管”的要求，对安全生产工作不重视，建议荣家湾镇政府向县人民政府作出深刻检讨，认真记取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
2. 岳阳德利亨新材料科技有限公司现场安全管理不到位；未设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度；是此次事故的责任单位，依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，建议由县安全生产监督管理局对其给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施
（一）岳阳德利亨新材料科技有限公司和全县企业要切实加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，并督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
（二）岳阳德利亨新材料科技有限公司和全县企业要落实生产车间的规范管理，完善安全生产制度和岗位操作规程，以落实反事故措施、反违章、推行标准化为原则，做到检查到位、措施到位、奖惩到位，从源头上杜绝各类事故隐患的发生。
（三）岳阳德利亨新材料科技有限公司和全县企业要以人为本促进企业发展，保障安全生产费用的提取，用于配备劳动防护用品、安全生产培训、购买工伤保险等。
（四）岳阳德利亨新材料科技有限公司和全县企业要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
附：事故调查组成员名单
岳阳德利亨新材料科技有限公司“2·29”机械伤害事故调查组
2016-4-26