岳县政函〔2014〕66号
岳阳县人民政府
关于《湖南湘渝科技有限公司“7·17”
中毒和窒息事故调查报告》的批复
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故调查组：
你们关于《湖南湘渝科技有限公司（以下简称湘渝科技）“7·17”中毒和窒息事故调查报告》收悉。现批复如下：
一、事故调查工作符合《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，程序合法。
二、原则同意事故调查组对事故原因的分析和对事故性质的认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
（一）湘渝科技员工刘小良违反操作规程；未佩戴劳动防护用品是造成此次事故的直接原因。
（二）湘渝科技事故报告和应急救援处置不当，是造成事故损失扩大的直接原因。
（三）湘渝科技未督促员工严格执行本单位的操作规程；未督促员工佩戴劳动防护用品；应急救援预案编制不完善，内容不合要求；未开展应急救援演练是造成此次事故的间接原因。
三、原则同意事故调查组对事故责任的认定及处理建议。
（一）湘渝科技员工没有佩戴劳动防护用品，违反操作规程作业；湘渝科技未督促员工佩戴劳动防护用品；应急救援预案编制不完善，内容不合要求；未开展应急救援演练；应急救援现场处置不当是造成此次事故的主要原因，湘渝科技对此次事故负有主要责任，责令县安监局对其给予行政处罚。
（二）湘渝科技主要负责人余松未有效实施本单位的应急救援预案，以致应急救援现场处置不当，对此次事故的发生负有领导责任，鉴于其在事故发生后积极抢救伤者，妥善处理死者善后事宜并立即停产整改，高薪聘请国家级安全生产工程师担任安全员，聘请安全产生技术服务机构对焦糖车间进行拆除重建，有效落实各项整改措施，同时企业整改仍在进行，同意暂不移交有关部门进行责任追究。
（三）新墙镇人民政府履行了安全生产监督管理职责，但未发现和指出湘渝科技编制的事故应急救援预案中的缺陷，未督促湘渝科技进行应急救援预案演练，对此次事故的发生负有一定的监管责任，责令新墙镇纪委对新墙镇安监站进行纪律追究，责令新墙镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检讨。
四、原则同意事故调查组提出的整改措施。
（一）责令全县范围内所有罐装企业根据安全生产法律法规和《生产经营单位安全生产事故应急预案和现场处置方案》（AQ/T9002-2006）重新制定完整的综合应急救援预案、专项应急救援预案和现场处置方案，并报所属乡镇人民政府备案。
（二）责令全县范围内所有罐装企业每-至少组织一次综合应急救援演练和专项应急预案演练，每半-至少组织一次现场处置方案演练。
（三）责令全县范围内所有罐装企业设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，加强作业现场的安全生产管理工作。
（四）责令全县范围内所有罐装企业开展有效的安全生产教育培训，教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程；并向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。
（五）责令全县范围内所有罐装企业为员工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（六）责令各乡镇、各部门、工业园区加大对辖区内企业，尤其是存在受限空间作业的企业的安全生产检查、排查，建立受限空间作业企业台账，重点检查企业应急救援预案的制定和演练情况、企业劳保用品发放和监督使用情况，督促企业落实安全生产主体责任。
五、责令各相关部门于9-29前将有关责任单位、责任人员的处理情况和防范措施的落实情况报县安全生产委员会办公室备案。
附件：湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息
事故调查报告
岳阳县人民政府
2014-9-16
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和
窒息事故调查报告
2014-7-1716时，湘渝科技发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡，2人中毒。事故发生后，县人民政府高度重视，责成县安监局、县监察局、县公安局、县总工会、县卫生局、县质监局等单位，并邀请县人民检察院参加组成湘渝科技“7·17”中毒和窒息生产安全事故调查组，对此次事故开展调查。现将调查情况汇报如下：
一、事故发生单位概况
湘渝科技位于岳阳县新墙镇十二公里居委会北街，法定代表人于松，注册资本：人民币壹仟万元，经营范围：焦糖色（氨法、亚硫酸铵法、普通法）（液体、固体）生产、销售；农副产品收购、初加工、销售。2013-6-取得湖南省质量技术监督局颁发的《全国工业产品生产许可证》，证书编号：湘XK13-217-00025；2014-3-获得《质量管理体系认证证书》，证书编号：00114Q22203R0S/4300；2014-4-获得《食品安全管理体系认证证书》，证书编号：001FSMS1400287。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014-7-1715:00，稀糖车间主任刘小良与生产厂长张建春到稀糖车间清洗6号罐，刘小良负责清洗，张建春负责现场指挥。16:00时左右，刘小良从伸缩梯下到6号罐内清洗，刚下到罐底清洗，突然倒在罐内；张建春发现后，立即到稀糖车间门口喊机修班的孙师傅过来，喊了2遍“过来”后，转身回到稀糖车间；3分钟后，锅炉车间的李勇祥、机修班的易师傅、孙师傅等3人来到稀糖车间；李勇祥等3人在一楼车间未发现张建春，上到二楼操作平台，发现清洗工具放在6号罐罐口，但灌口没有人；李勇祥等3人立即通过6号罐罐口观察6号罐罐底，发现刘小良脸朝上，仰躺在罐底，张建春侧躺在罐底；湘渝科技副总经理黄世安闻讯赶来后，立即指挥人员打开6号罐空压机,排出罐内刺鼻气体，并搬来电风扇对6号罐进行通风排气，之后又指派机修班人员用切割机在6号罐底部切开缺口，并拨打120急救电话；之后，质检部主任王益强、供销部经理付文波、企业法定代表人余松等人赶到稀糖车间，此时黄世安正在指挥机修工孙师傅、易师傅对6号罐底部进行切割；由于罐底能见度比较低，余松走出稀糖车间去寻找手电筒；王益强站在6号罐口查看罐内情况，看到张建春手指在动，因担心6号罐内的水浸没张建春的鼻子和嘴巴，自己屏住呼吸后自行下到罐内拖动张建春，后因控制不住呼吸，吸了几口气后晕倒在罐内；付文波也跟随王益强下到6号罐内，看到王益强把张建春移动位置后也晕倒在罐内，于是付文波想从伸缩梯爬出罐外，刚接触伸缩梯随即陷入昏迷；黄世安等人把6号罐底切割开口子后，用电风扇往罐内送风；付文波随即清醒过来，依次把昏迷的张建春、刘小良、王益强拖到罐底切口处，由罐外的救援人员将3人拖出罐外，之后付文波自己爬到罐外，呕吐不止；罐内昏迷的3人被救护车送到新墙镇红十字医院，余松开车将付文波送至新墙镇红十字医院，之后张建春、刘小良、王益强、付文波被转送至岳阳县人民医院救治；经“120急救中心”抢救，张建春、刘小良因抢救无效死亡；付文波于2014-7-19康复出院，王益强因伤势过重被转送岳阳市第一人民医院东院重症监护室，于2014-7-25康复出院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡情况
死者：刘小良，男，汉族，43岁，湘渝科技稀糖车间主任，岳阳县新墙镇人。
死者：张建春，男，汉族，38岁，湘渝科技生产厂长，重庆市涪陵区人。
伤者：王益强，男，汉族，29岁，湘渝科技质检部主任，广西省玉林市人。
伤者：付文波，男，汉族，39岁，湘渝科技供销部经理，岳阳县城关镇人。
（二）直接经济损失
直接经济损失共160.5万元，其中死亡赔偿金156万元，医疗费用4.5万元。
四、事故发生的原因和事故性质
经事故调查组调查和分析，认定此次事故为一起生产安全责任事故。
（一）事故直接原因
1.员工违反操作规程。按照湘渝科技灌装清洗操作规程，清洗作业步骤为：打开空压机，排出罐内有毒有害气体；人站在罐口用水对罐内冲洗；清洗不完全的，下罐进一步清洗；巡查人员验收，关闭空压机。7-17下午，刘小良违反操作规程，在未打开空压机排出罐内有毒气体的情况下下到罐内作业，导致中毒死亡。
2.未佩戴劳动防护用品。稀糖车间6号罐存储的是各个车间排出的废水，易产生有毒有害气体。按照安全生产规章制度和岗位操作规程，到罐内进行清洗作业必须佩戴防毒面具，穿好工作鞋。而刘小良下到6号罐内作业未采取任何防护措施，未佩戴防毒面具等劳动防护用品。
（二）事故间接原因
1.事故报告和应急救援处置不当。张建春在发现刘小良倒在罐内后，没有向单位主要负责人报告，在没有其他救援人员赶到现场的情况下，未佩戴劳保用品，未采取任何措施自行下罐进行救援。单位负责人到达事故现场后未启动应急救援预案，未采取有效措施组织救援，以致救援现场极其混乱，王益强和付文波在没有人员指挥、没有防护措施的情况下自行下罐救援，以致发生次生中毒事故，造成救援人员一死两伤的严重后果。
2.未督促员工严格执行本单位的操作规程。7-17下午，刘小良未打开空压机排出有毒有害气体就到6号罐内作业，张建春作为单位安全生产管理人员，未督促刘小良按安全操作规程作业，是造成此次事故的间接原因。
3.未督促员工佩戴劳动防护用品。刘小良到罐内清洗作业时，没有佩戴劳动防护用品，张建春作为安全生产管理人员和现场指挥人员，未督促其佩戴防毒面具，未阻止刘小良到罐内作业，是此次事故的间接原因。
4.应急救援预案编制不完善，内容不合要求。湘渝科技编制了综合应急救援预案、现场处置方案和部分专项应急救援预案，但没有编制中毒和窒息事故的应急救援预案；并且编制的综合应急救援预案未明确应急人员和组织的职责分工，没有具体的落实措施，也没有明确具体的事故预防措施和应急程序。事故发生后，应急救援人员无所适从，不知道自己的救援职责和应采取的措施，以致事故救援现场陷入混乱，没有人进行统一、有效的现场指挥，现场人员擅自、盲目施救，导致发生次生事故。
5.未开展应急救援演练。湘渝科技制定应急救援预案后没有进行应急救援预案演练和现场处置方案演练，以致事故发生后，从普通员工到安全员、单位负责人都不知该如何开展有效的应急救援。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）死者刘小良未佩戴劳动防护用品、违反操作规程作业，是此次事故的直接责任人员，鉴于其已经在此次事故中死亡，建议不予责任追究。
（二）死者张建春作为生产厂长负责公司安全生产工作，未尽到安全监管职责，鉴于其已经在此次事故中死亡，建议不予责任追究。
（三）湘渝科技未督促员工佩戴劳动防护用品；应急救援预案编制不完善，内容不合要求；未开展应急救援演练；应急救援现场处置不当，是此次事故的责任单位，建议由县安监局对其给予行政处罚。
（四）湘渝科技主要负责人余松未有效实施本单位的应急救援预案，以致应急救援现场处置不当，对此次事故的发生负有领导责任，鉴于其在事故发生后积极抢救伤者，妥善处理死者善后事宜并立即停产整改，高薪聘请国家级安全生产工程师担任安全员，聘请安全产生技术服务机构对焦糖车间进行拆除重建，有效落实各项整改措施，同时企业整改仍在进行，建议暂不移交有关部门进行责任追究。
（五）新墙镇人民政府履行了安全生产监督管理职责，2014-上半-依法对湘渝科技进行了2次执法检查，并下达了整改指令书，指导企业进行事故隐患排查和整改，但未发现和指出湘渝科技编制的事故应急救援预案中的缺陷，未督促湘渝科技进行应急救援预案演练，对此次事故的发生负有一定的监管责任，建议由新墙镇纪委对新墙镇安监站进行纪律追究。责成新墙镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检讨。
六、事故防范和整改措施
此次事故影响较大，教训深刻，为了防止类似事故再次发生，调查组提出以下防范和整改措施：
（一）全县范围内所有存在受限空间作业的企业根据安全生产法律法规和《生产经营单位安全生产事故应急预案和现场处置方案》（AQ/T9002-2006）重新制定完整的综合应急救援预案、专项应急救援预案和现场处置方案，并报所属乡镇人民政府备案。
（二）全县范围内所有存在受限空间作业的企业每-至少组织一次综合应急救援演练和专项应急预案演练，每半-至少组织一次现场处置方案演练。
（三）全县范围内所有存在受限空间作业的企业设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员，对产生有毒、有害气体的作业场所和工作岗位设置警示标志，加强作业现场的安全生产管理工作。
（四）全县范围内所有存在受限空间作业的企业开展有效的安全生产教育培训，教育和督促从业人员严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程；并向员工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，企业开展自查自纠，对在检查中发现未按操作规程作业的人员实行处理。
（五）全县范围内所有存在受限空间作业的企业为员工配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
（六）各乡镇、各部门、工业园区加大对辖区内企业，尤其是存在受限空间作业的企业的安全生产检查、排查，建立受限空间作业企业台账，重点检查企业应急救援预案的制定和演练情况、企业劳保用品发放和监督使用情况，督促企业落实安全生产主体责任。
湖南湘渝科技有限公司“7·17”中毒和窒息事故调查组
2014-9-10