岳县医保字〔2022〕13号 A类 同意公开
喻鹏委员、袁梅委员、蒋婷委员：
你们提出的《关于规范在药店使用医保卡的提案》收悉。现答复如下：
一、关于医保制度的模式及意义
职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品费用支出。我县居民医保（含农民和城镇居民）自2006年启动，由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。统筹基金保障住院和门诊大病，家庭账户保障家庭门诊小病和药品费用支出。两项医保制度实施以来，其个人或家庭账户措施发挥了较大的社会效应。其一是作为一项基金，切实降低了职工和普通老百姓的个人医药费用负担。其二是作为一项福利，充分显示了政策红利，增强了参保人的医保获得感。此外，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，合作医疗家庭账户在推动参保扩面上发挥了建设性作用。
二、我县当前存在的相关问题
1.药店个人账户业务中，的确有一定监管隐患，甚至存在不法分子实施欺诈骗保的现象。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。一是药店数量多，监管耗时长，监管工作量大。全县共167家个体药店，其中定点药店114家。二是药店是个体工商户，财务管理、实物管理方面有诸多不足，医保检查时无数据参照对比，增大执法检查难度。三是药店存在多头管理，医保监管难度大。其审批、资质、发证、质量、价格、日常管理、经营范围等属市场部门管理。比如其经营范围来讲，全县绝大部分药店都同时办理食品经营许可证、日化用品经营许可证等，可以陈列食品、日用品、化妆品，为医保个人账户规范管理带来无尽麻烦。四是目前全国个人账户没有统一的使用管理政策，医保个人账户处于变革阶段，其参保人个人诉求加上互联网时代外省市个人账户政策各不相同，在其执法理念上偏重于参保人个人权益，对打击医保个人账户领域违规行为失之于宽。
2.现阶段个人账户保障功能不足，共济性不够，形成有病的不够用，没病的不能用。据本省2021年9月底的数据显示，基金沉淀量过大，如职工医保个人账户累计结余占比越来越高，达52.65%，高于统筹基金的占比47.35%。就本县来讲，至2021年底，职工医保个人账户基金沉淀结承约8600余万，严重影响医保基金的共济功能。居民医保家庭账户虽停止两年多，账户仍结存800余万。
我县根据湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（湘医保发〔2019〕20号）文件精神，制订出台了《岳阳县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》（岳县医保发〔2019〕8号）文件，于2020年初起，取消家庭账户，启动个人门诊统筹，结束了城乡居民医保家庭账户在药店的业务办理。2022年3月4日，湖南省人民政府办公厅印发了《湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（湘政办法〔2022〕12号）。市级目前正在加紧出台具体操作文件，预计2023年1月正式实施。意味着职工个人账户也将退出历史舞台，结束药店办理职工个人账户的历史，互助共济、更为科学的职工门诊统筹政策必将在全县拉开。
三、提案建议办理情况
1.关于“医保管理机构应加强对具有医保资格药店的监管力度和惩罚力度，对屡教不改的违规操作药店直接取消医保刷卡资格。县医疗保障局一直将医药机构监管作为工作的重心。一是开展年度日常稽核检查。组建稽查执法专班，近三年来的稽核覆盖率均在150%以上，2019年药店稽核检查覆盖率175%，2020年药店稽核检查覆盖率200%以上，2021年药店稽核检查覆盖率200%以上。二是加强药店个人账户领域案件办理。2019年7月来，在药店在个人（家庭）账户刷卡领域，共查处4起案件，收回违规基金3.31万元，行政处罚7.44万元，督促整改3家，关停1家。三是加强个人账户业务监管审核。2021年拒付1家药店10050元。
2.关于“加强对参保人员教育”等。2019年县医保局挂牌成立以来，在省市统一部署下，我县每年都开展了医保政策宣传、欺诈骗保打击行动，结合2019年的“打击欺诈骗保”、2020年的“医保清风”、2021年的“集中整治”等中心工作，我县全面宣传了个人账户的使用、管理方面的政策和法规。三年来共发放宣传单26万余份，制作张贴“药店九不准”框每店一份，制作装贴宣传横幅180条，出动音视频宣传车46天次，大型流动阵地宣传41场次，手机报宣传90万条次，电视台荧屏宣传65天次。
3.关于“发动广大群众进行监督”。我们通过电视台、户外广告屏，手机报等多种方式公示了举报电话，接受个人账户领域电话举报投诉。三年来共电话受理个人或家庭账户领域电话投诉举报75起，办理解决率100%。
感谢你们对医保工作的关心和支持。
岳阳县医疗保障局
2022年6月14日
承办负责人：李七林
承办人及联系电话：刘朝球 0730－7669088