岳县医保函〔2022〕15号  B类  同意公开

岳阳县医疗保障局

对县政协十四届一次会议第95-1号提案的

答  复

赵玮华、李刚、李满雄委员：

你们提出的《关于加强医保服务监管力度，提高人民群众就医获得感和满意度的提案》收悉。现答复如下：

一、关于“考核口径不一致，严重内耗”

在2021年以前，我县医保征缴基数是根据户籍人数，省市均以此数据进行考核；自2022年开始，根据省医疗保障局《关于做好2022年度城乡居民医疗保险缴费工作的通知》（湘医保发〔2021〕31号）、县人民政府办公室《关于做好2022年度城乡居民医疗保险缴费工作的通知》（岳县政办函〔2022〕57号）文件规定，我县2022年度城乡居民基本医疗保险缴费是以岳阳县2021年国民经济和社会发展统计公报的户籍人口数结合常住人口为基数，即561888人，省市均以此数据进行考核。但因为2022年度与往年参保数据相差太大，且不利于医保基金大盘稳定，县人民政府从大局考虑，2022年征缴任务以561888人为基数，同时结合往年实缴情况，下达征缴考核数据，以确保辖区内常住人口居民参保全履盖，实现应保尽保、应缴尽缴。

二、关于“系统升级差错多，后患无穷”

根据省医保局统一部署，我县原医保系统于2021年10月19日停机，湖南省医疗保障新系统于2021年11月1日起上线运行，因在之前各县区的信息系统都不一致，信息不能相互共享，导致各县区数据问题频出。省医保信息系统上线后，实现了全省信息共享、数据共享，经办流程统一，异地就医更加便捷等。但因为新系统是边上线边完善，确实存在不少需要改进和完善的地方，医保信息部门也一直保持积极沟通，至目前大部分问题都已得到解决，个别问题也都在解决之中。

三、关于“政策宣传不透彻，后劲乏力”

政策知晓度确实是当前医保存在的一个短板，但近年来，我局一直致力于医保宣传，想了很多办法，也采取了很多方式。一是印制跨省异地就医十问答、城乡居民参保须知、岳阳县城乡居民医疗保险政策宣传手册等数十万份，分发至各乡镇村、机关事业单位和医药机构；二是利用学校开学印制《致各位学生学长的一封信》，以公开信形式宣传参保缴费。三是在县融媒体中心录制由局长亲自参与的政策访谈；各乡镇录制方言版征缴语音和医保政策顺口溜，在全县广为传播；与县文化馆合作，制作了《医保风波》小品和《医保政策惠民生》快板，在全县巡回演出，并通过《湘医保》《微巴陵》等公众号视频号推广传播。四是营造宣传氛围，在县城区和各乡镇广泛悬挂宣传标语和横幅，出动宣传车在全县各行政村无死角宣传。下一步，我们将积极听取各方意见，采取更接地气的宣传方式，确保政策深入人心。

四、关于“服务保障与监督管理存在缺陷”

服务保障方面。2021年，我们主要从以下方面有所着力：保障了居民基本医疗待遇。全年职工基本医疗补偿 9745万人次，基金支出 6197万元；城乡居民医疗保险补偿132433 万人次，基金支出3.48亿元。强化了门诊统筹政策落实。全县居民门诊统筹补偿788518人次，门诊总费用 11123.6万元，补偿6382.1万元。年度有68671人享受了“两病”门诊用药待遇，有273人通过职工特门申报审批；2001 位居民通过城乡居民特门申报审批。保障了居民大病保险待遇。全年补偿大病保险5333人次，拨付医保基金3944.09万元。保障了意外伤害及补充保险待遇。年度补偿意外伤害  4723人次，补偿金额1964.93万元；补充保险新政策为284家庭送去温暖，赔付360.25万元。进一步落实民生实事。年度共完成住院和门诊医疗救助、医保参保资助46049人次，超省定民生实事任务（4.38万人）2249人，完成率105.13%。巩固拓展医保脱贫攻坚成果助力乡村振兴战略实施。年度共对1510人次贫困对象进行了二次补偿，补偿金额783万元，在医保系统中对全县28851名贫困人员和5724名特困人员进行了全部参保，参保率达100%，确保了他们的基本权益，实现了应保尽保全覆盖。夯实了医疗救助托底保障。建立了医疗救助专项台帐，进一步规范了医疗救助对象、医疗救助项目、医疗救助标准、医疗救助程序的规范，确保了救助的精准性。年度共对全县1246人进行救助，拨付救助资金373.39万元；县域内低保户住院通过“一站式救助”1368人次，救助32.82万元。

监督管理方面。我们主要从以下方面着力。注重宣传引导，加强经办培训。2019年来，我县结合“打击欺诈骗保专项活动”、“医保清风”、“集中整治”等专项行动和《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布，深入开展宣传：制作张贴“医院十不准”“药店九不准”框300余份，制作装贴宣传横幅280条，出动音视频宣传车46天次，大型流动阵地宣传41场次，通过融媒体中心手机报、公众号、广播电视宣传至千家万户。同时在县内医药机构，深入开展经办业务培训共28场次，培训经办人员3200余人。组织全体医保局机关、二级机构工作人员医保法律法规闭卷考试一场次，发动所属各定点医药机构工作人员，线下医保法律法规考试1800余人次。注重稽核稽查，加强经办监管。一是加强能力建设。为锻炼局机关监管执法人员工作素养、监管能力，每年选派3到4名工作人员全程参与省、市医保飞行检查和省、市审计部门基金审计检查。二是强化履职意识。2019年医药机构稽核检查覆盖率175%，2020年医药机构稽核检查覆盖率200%以上，2021年医药机构稽核检查覆盖率200%以上。三是注重监管效果。三年来，日常监管稽核共发现医药机构常规问题2000余个，整改问题1900余条，拒付基金1131.35万元。注重案件办理，加强部门协同。一是畅通线索举报。公示举报电话0730-7669088，共电话受理电话投诉举报75起，办理解决率100%。二是加强案件侦办。三年来，共立案47起，办结47起，追回基金291.88万元，行政处罚373.08万元，暂停或终止医保服务协议3家。三是强化部门联合打击。三年来移交公安局案件、线索7起，刑事拘留1起，行政拘留1起。移交纪监委2起，纪律处分2起。此外，在2021年“清廉医保”工作中，协同卫健局配合纪监委督查医院机构16家次。

虽然我们一直在努力，但在工作中确实还存在政策执行不彻底、服务水平有待提升、监管手段还需进一步完善的问题，希望在以后能得到委员更多的监督与支持，能进一步提升自身的服务意识、为民意识和工作水平，确保我县医保服务再上新的台阶。

五、下一步努力方向

（一）进一步加强服务保障

1.强化管理。强化职责职能管理。根据三定方案，细化明确股室及二级机构职能职责，定岗定位，建立完善的绩效考评机制，建立“能上能下”的用人制度。强化医药机构定点管理。严格准入程序，完善协议条约，严肃协议考核，建立定点及考核台帐，推动形成定点医药机构与医保密切配合、相互支持、有效沟通的良好格局，为参保患者提供优质、高效、便捷的服务。加强门诊统筹基金管理。有效实施门诊统筹政策，规范门诊医疗管理，严格执行门诊医疗保障筹资标准、待遇标准。加强特门特药基金管理。保障特殊门诊和特药待遇政策，加强基础数据的监测和统计分析，严格保障内容、保障对象、就诊范围、用药范围和保障标准，提高城镇职工和城乡居民门诊医疗保障水平。

2.保障全面。加强医保基金征缴。进一步加大宣传力度，提升服务水平，加强与税务、财政、乡村振兴等部门对接，提升征缴覆盖率，确保应保尽保、应缴尽缴，确保稳住基金基本盘。落实医疗救助托底保障。落实《湖南省医疗救助办法》，妥善解决保障不均衡问题。推进基本医保、大病保险、医疗救助“一站式结算”，简化优化工作流程，规范经办管理服务。加强商业保险管理。广泛宣传各项外包医保业务和工作流程，确保政策家喻户晓、深入人心。加强医保部门和保险公司信息系统的衔接和协作，建立以服务水平、理赔效率和参保人满意度为核心的考核评价机制。

3.服务优质。深化“放管服”改革。依托新的医保系统，对接政务一体化平台、优化营商环境，提升“互联网+医保”服务水平。加强服务窗口建设。开展标准化窗口建设，促进医保服务窗口效能提升。推动窗口服务模式转变，全面落实“前台统一受理、后台分类办理、业务一站式办结”要求，打造群众满意的示范窗口。指导基层经办服务提升。根据事权下放要求，依托乡（镇）村（社区）综合服务大厅，强化基层经办服务网络，指导完成医保征缴、信息完善、医疗救助等基础业务。

4.健全制度。落实待遇清单制。全面执行中发5号文件和省局《湖南省医疗保障待遇清单制度》，严格落实“杜绝增量、规范存量”的要求，不出台超出清单范围的制度政策，稳妥做好新旧政策衔接、平稳过度，确保信息系统与待遇清单制度相一致。

（二）进一步加强监督管理。防范医保基金跑冒滴漏，按照稽核操作规程，深入开展医保基金集中整治，根据省飞检、市交叉检、巡察巡查、审计审核、基金使用率、次均费用、历年稽核情况和举报与交办等八个起底，综合运用自查自纠、明察暗访、随机抽查、审核监审、数据分析、平台信息等各种监督手段，深入查找违约违规违法问题线索，严肃案件查办，重大问题线索实行“一案三查”，同步移交，形成高压震慑，提高违法成本，在全县营造良好的不想骗、不能骗、不敢骗的打击欺诈骗保氛围，并及时将信息在全省监管平台的信用体系平台及时公布，确保我县医保基金良性运行。

感谢你们对医疗保障工作的关心和支持。

岳阳县医疗保障局

2022年6月23日

承办负责人：吴京向

承办人及联系电话：彭庆辉  0730-7669007

刘朝球  0730-7669088