岳县卫计字〔2016〕7号C类

 

对县十六届人大四次会议第64号建议的

答     复

 

陈辉代表：

您提出的《关于改变新农合意外伤害补偿商业化的建议》已收悉。现答复如下：

随着新农合保险制度的持续与深入发展，商业保险机构参与新农合经办服务的模式只会越来越深入。首先，这是大势所趋。从政策层面来看，国家一直在大力倡导和推行商业保险购买新农合经办服务的模式，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)曾明确要求在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。近几-也先后下文要求各地探索先将意外伤害、重大疾病部分委托商业保险机构经办管理。2012-，国家卫生部、保监会、财政部、国务院深化医疗卫生体制改革领导小组办公室联合下发《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，明确了相关的商业保险参与新农合经办服务的做法与要求。在最近的《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）中，又再次倡导以政府购买医疗保障服务的方式。因此，我县将新农合意外伤害委托商业保险公司经办服务是响应国家政策要求，符合政策大趋势的。其次，意义重大。商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。再次，我县新农合运行实际需要。自2006-起实施新农合以来，随着补偿政策的不断完善，参合农民的受益面和受益度得到了较大幅度提高，已深得广大农民群众的信任和参与。然而，意外伤害作为一个特殊病种，因其发生量大、发生区域广、医疗费用高，以及调查取证复杂、时效性强等特点，过去一直是新农合管理中的难点，往-从基金运行安全考虑，一直采取低额封顶的模糊管理模式。这样，一方面部分有责任方的患者重复享受了补偿，另一方面无责任方的患者的医疗负担没有得到有效缓解。为了破解这一难题，我县在省卫计委合管处的指导下，根据相关文件规定，县委、县政府高度重视积极探索了新型农村合作医疗意外伤害经办管理的运作模式，通过多轮会商，最终通过招标，中国人保寿险岳阳县支公司从2014-1-起承担了新农合意外伤害委托经办服务。目前，该项服务工作运转有序，成效明显，切实保障了真正无责任方意外伤害患者的医疗权益。

当然，作为参合人员，最关心的还是：引入商业保险机构参与经办后，如何保障参合人员的利益不受损害？这在《指导意见》中都得以明确。首先，委托商业保险机构参与新农合经办服务不会改变新农合制度作为国家基本医疗保障制度的性质。新农合报销补偿政策、监督管理职能仍由各级政府行使，商业保险机构主要承担医药费用审核、报销、结算、支付等事务性工作。其次，新农合基金仍按照新农合基金财务会计制度管理，实行收支两条线、专款专用、封闭运行。商业保险机构从事经办服务的管理费用，由政府另行安排，不占用新农合基金。第三，委托商业保险机构参与新农合经办服务，可以充分利用商业保险机构统一的信息系统和管理平台，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利。第四，各级政府有关部门将加强对商业保险机构经办新农合服务的监督管理，保障参合人员的权益。第五，鼓励和引导参合人员参与管理，继续坚持和完善新农合公示、信息公开等制度，落实参合人员的民主监督、管理权力。

所以，新农合意外伤害补偿委托经办服务仍属国家基本医疗保障制度范围并没有商业化管理，它只是有效利用商业保险公司的资源和管理经验来更好地办好意外伤害补偿服务。

感谢您对我县卫计工作的关心和支持。

 

承办负责人：杨立强

承办人及联系电话：熊维 7625696

                        

岳阳县卫生和计划生育局

                               2016-5-18